♥ CardioShort
← Все клинические темы
КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕМА · ОБНОВЛЕНО 04.09.2026

Антикоагулянтная терапия

Рабочая шпаргалка для врача: сначала клиническая ситуация, затем конкретный препарат, доза, длительность и ограничения.

Важно. Дозы — для профессионального использования. Для ПОАК почечную функцию оценивайте по CrCl Cockcroft–Gault. Регистрационные ограничения в РФ могут отличаться от международных рекомендаций — перед назначением сверяйте актуальную инструкцию препарата.

1. Каскад коагуляции и точки приложения антикоагулянтов

Упрощённая рабочая схема: внутренний и внешний пути сходятся на активации фактора X, после чего запускается общий путь образования тромбина и фибрина.

ВНУТРЕННИЙ ПУТЬ
ВНЕШНИЙ ПУТЬ
XII → XIIa
Тканевой фактор + VII → VIIa
XI → XIa
Варфарин ↓ синтез VII
IX → IXa + VIIIa
Комплекс TF–VIIa
НФГ через антитромбин: XIIa, XIa, IXa; НМГ в меньшей степени влияет на IIa
активация X
Комплекс IXa–VIIIa
X → Xa
НМГ: преимущественно Xa через антитромбин
Фондапаринукс: селективно Xa через антитромбин
Апиксабан · ривароксабан · эдоксабан → прямое ингибирование Xa
НФГ также ингибирует Xa через антитромбин
Xa + Va
II (протромбин) → IIa (тромбин)
Дабигатран · бивалирудин · аргатробан → прямое ингибирование IIa
НФГ → IIa через антитромбин
I (фибриноген) → Ia (фибрин) → XIIIa стабилизирует сгусток
Варфарин: ↓ II, VII, IX, X; также C и SНФГ: IIa + Xa и другие сериновые протеазы через ATНМГ: Xa ≫ IIa через ATФондапаринукс: Xa через ATПОАК-Xa: прямой XaПрямые IIa: дабигатран, бивалирудин, аргатробан

Классическая схема удобна для понимания фармакологических точек приложения; клеточная модель гемостаза сложнее.

2. Что назначить по клинической ситуации

ФПпрофилактика инсультаТГВ / ТЭЛАостро и длительноКлапанымеханические, биопротез, TAVIОсобые ситуациитромб ЛЖ, АФС, ХТЭЛГ, беременность

Фибрилляция предсердий

Выбор
ПОАК предпочтительнее АВК у подходящих пациентов. Варфарин — при механическом клапане и ревматическом митральном стенозе умеренной/тяжёлой степени.
Апиксабан
5 мг 2 раза/сут. Снизить до 2,5 мг 2 раза/сут при ≥2 критериях: возраст ≥80 лет, масса ≤60 кг, креатинин ≥1,5 мг/дл.
Ривароксабан
20 мг 1 раз/сут с пищей; при снижении CrCl используется редуцированная доза согласно инструкции/рекомендациям.
Дабигатран
150 мг 2 раза/сут; вариант 110 мг 2 раза/сут — только при наличии соответствующих критериев по возрасту/риску/локальной инструкции.
Длительность
Долгосрочно при сохраняющемся риске инсульта; не отменять только потому, что ФП пароксизмальная или после успешной аблации.
ESC 2024 · ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 · РКО/Минздрав РФ

Острый ТГВ / стабильная ТЭЛА

Апиксабан
10 мг 2 раза/сут 7 дней → 5 мг 2 раза/сут.
Ривароксабан
15 мг 2 раза/сут 21 день → 20 мг 1 раз/сут с пищей.
Дабигатран
После ≥5 суток парентерального антикоагулянта → 150 мг 2 раза/сут.
Эдоксабан
После ≥5 суток парентерального антикоагулянта → 60 мг/сут; 30 мг/сут при критериях снижения.
Срок
Минимум 3 месяца. Далее — по риску рецидива и кровотечения. После ≥6 мес у подходящих пациентов возможны апиксабан 2,5 мг 2 раза/сут или ривароксабан 10 мг/сут.
CHEST VTE · российские КР по ВТЭО

ТЭЛА высокого риска / нестабильность

Предпочтительно
НФГ в/в при вероятной реперфузионной терапии/процедуре: короткий T½, управляемость и возможность реверсии.
Доза
Весовой болюс + инфузия по локальному протоколу с титрацией по aPTT/anti-Xa.
После стабилизации
Переход на длительный ОАК по стандартной схеме ВТЭО.
ESC PE · CHEST · российские КР

Механический клапан / ревматический МС

Механический
Только АВК, обычно варфарин. ПОАК не применяют для профилактики тромбоза механического протеза.
МНО
Цель зависит от позиции и типа клапана и факторов риска. Для современного механического аортального протеза без дополнительных факторов — обычно целевое 2,5; для митрального/трикуспидального — обычно 3,0.
Ревматический МС + ФП
Варфарин, обычно целевое МНО 2,0–3,0.
ESC/EACTS 2025 · ACC/AHA 2020 · ACC/AHA AF 2023

Тромб ЛЖ / ХТЭЛГ / АФС / беременность

Тромб ЛЖ
ОАК обычно 3–6 месяцев + контрольная визуализация. Выбор АВК/ПОАК зависит от клинического контекста и локальных рекомендаций.
ХТЭЛГ
Пожизненная антикоагуляция. В российских рекомендациях традиционно приоритет АВК.
АФС
При тройной позитивности и/или артериальном тромбозе — АВК предпочтительнее ПОАК.
Беременность
НМГ — стандартный выбор для лечения ВТЭО; ПОАК не применяют.
AHA LVT · ESC/РКО ХТЭЛГ · EULAR/проф. рекомендации АФС · ESC pregnancy

Кардиоверсия / аблация ФП

Кардиоверсия
Терапевтическая ОАК до процедуры по выбранной стратегии; после — минимум 4 недели, далее по риску инсульта.
Аблация
ОАК продолжают не менее 2 месяцев; дальше решение определяется риском инсульта, а не только наличием синусового ритма.
ESC 2024 · ACC/AHA/ACCP/HRS 2023

3. Быстрый поиск по препарату

Апиксабан — прямой Xa

ФП: 5 мг 2 р/сут; 2,5 мг 2 р/сут только по валидным критериям снижения.

ВТЭО: 10 мг 2 р/сут 7 дней → 5 мг 2 р/сут; после ≥6 мес — 2,5 мг 2 р/сут у подходящих пациентов.

Нельзя: механический клапан; клинически значимая печёночная коагулопатия.

Ривароксабан — прямой Xa

ФП: 20 мг/сут с пищей; редукция при снижении CrCl — по инструкции.

ВТЭО: 15 мг 2 р/сут 21 день → 20 мг/сут с пищей; продлённо 10 мг/сут у подходящих.

Избегать: Child–Pugh B–C/печёночная коагулопатия; механический клапан.

Дабигатран — прямой IIa

ФП: обычно 150 мг 2 р/сут; снижение — только по критериям инструкции.

ВТЭО: после ≥5 суток парентерального АК → 150 мг 2 р/сут.

Ключевое: выраженная почечная элиминация; особенно чувствителен к снижению CrCl.

Эдоксабан — прямой Xa

ФП: 60 мг/сут; 30 мг/сут при CrCl 15–50, массе ≤60 кг или отдельных P-gp взаимодействиях.

ВТЭО: после ≥5 суток парентерального АК → 60/30 мг по критериям.

Варфарин — ↓ II, VII, IX, X

ФП: МНО обычно 2,0–3,0.

Механический клапан: пожизненно; целевое МНО зависит от протеза/позиции.

Контроль: МНО обязателен; учитывать лекарственные и пищевые взаимодействия.

Эноксапарин — Xa ≫ IIa

ВТЭО: 1 мг/кг п/к каждые 12 ч; при CrCl <30 мл/мин часто 1 мг/кг 1 раз/сут.

NSTE-ACS: обычно 1 мг/кг каждые 12 ч; при CrCl <30 — 1 мг/кг 1 раз/сут.

НФГ — IIa + Xa

ВТЭО: весовой болюс + инфузия с титрацией по aPTT/anti-Xa.

PCI: процедурный препарат; дозирование по ACT и предшествующей АК.

Плюс: удобен при тяжёлой ХБП и когда нужна быстрая отмена.

Фондапаринукс — Xa через AT

ВТЭО: <50 кг — 5 мг/сут; 50–100 кг — 7,5 мг/сут; >100 кг — 10 мг/сут.

NSTE-ACS: 2,5 мг п/к 1 раз/сут.

При PCI нужен дополнительный НФГ; не использовать как единственный процедурный антикоагулянт.

4. ХБП: что делать по CrCl

Используйте Cockcroft–Gault, а не только eGFR CKD-EPI.

CrCl ≥50

обычные дозы

ПОАК обычно в стандартной дозе, если нет иных критериев снижения.

CrCl 30–49

проверить дозу

Часть ПОАК требует редукции по конкретному препарату/показанию. Эноксапарин обычно без редукции до CrCl 30.

CrCl 15–29

высокий риск накопления

Не применять одну универсальную схему. Апиксабан/ривароксабан/эдоксабан — только в рамках показания и инструкции; дабигатран особенно проблематичен. НФГ удобен в стационаре.

CrCl <15 / диализ

индивидуально

Для ФП ACC/AHA допускает варфарин или evidence-based dose апиксабана у отдельных пациентов. Для других показаний режимы отличаются; сверять национальную инструкцию.

Не делайте: не переносите критерии редукции дозы из ФП на лечение острого ВТЭО. Это разные схемы.

5. Печёночная недостаточность

ПрепаратChild–Pugh AChild–Pugh BChild–Pugh C / коагулопатия
Апиксабанобычно возможноосторожностьизбегать
Ривароксабанобычно возможнообычно избегатьизбегать
Дабигатранесли нет значимой коагулопатиииндивидуальноизбегать
Эдоксабанобычно возможноосторожность/избегать по инструкцииизбегать
НФГВозможен при необходимости с лабораторным контролем; исходно удлинённый aPTT может затруднять титрацию.
Ключевое противопоказание для ПОАК: заболевание печени, ассоциированное с клинически значимой коагулопатией и риском кровотечения.

6. Клапаны и протезы — быстро

Механический протез

Препарат
Варфарин/АВК пожизненно.
ПОАК
Не применять.
МНО
Определяется типом и позицией клапана и факторами риска; современный аортальный без факторов риска обычно 2,5, митральный/трикуспидальный обычно 3,0.

Биопротез / пластика / TAVI

Есть ФП/иная ОАК-индикация
Продолжать ОАК по показанию.
Пластика МК/ТК
ESC/EACTS 2025: в первые 3 месяца может рассматриваться ОАК (АВК или ПОАК) в зависимости от ситуации.
TAVI без ОАК-индикации
Рутинная антикоагуляция не рекомендована; предпочтение антитромбоцитарной стратегии согласно клапанным рекомендациям.
ESC/EACTS 2025

7. ОКС / ЧКВ — отдельный алгоритм

NSTE-ACS

  1. Если ранняя инвазивная стратегия / PCI — НФГ остаётся базовым процедурным антикоагулянтом.
  2. Если раннее PCI не ожидается — эноксапарин или фондапаринукс могут использоваться согласно стратегии и функции почек.
  3. Фондапаринукс 2,5 мг/сут: при переходе к PCI обязательно дополнительный НФГ.

PCI

  1. Без предшествующей АК: НФГ обычно 70–100 Ед/кг в/в с контролем ACT.
  2. При уже введённом парентеральном АК — дополнительная доза НФГ зависит от препарата и ACT.
  3. Бивалирудин — альтернатива в отдельных сценариях, в том числе при ГИТ.

STEMI + фибринолиз

  1. Эноксапарин или НФГ — стандартные варианты сопровождения фибринолиза.
  2. Режим эноксапарина зависит от возраста и CrCl; у ≥75 лет схема отличается.
  3. После реперфузионной стратегии переходить к дальнейшему ведению по протоколу ОКС.
ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 2025 · ESC ACS

8. Кровотечение: что делать сейчас

ПрепаратСпецифическая / предпочтительная реверсияПрактический комментарий
НФГПротаминДоза зависит от количества гепарина и времени после введения.
Эноксапарин / НМГПротамин частичноНейтрализация anti-Xa неполная.
Варфарин4-факторный PCC + витамин KПри жизнеугрожающем/критическом кровотечении.
ДабигатранИдаруцизумаб 5 г в/вСпецифический антидот.
Апиксабан / ривароксабанАндексанет альфа, где доступенЕсли недоступен — 4-факторный PCC по локальному протоколу.
ФондапаринуксСпецифического антидота нетПоддерживающая терапия и гемостатические концентраты по протоколу.

Перед реверсией

  1. Оценить тяжесть и локализацию кровотечения, гемодинамику, Hb/тромбоциты, функцию почек/печени.
  2. Уточнить препарат, дозу и время последнего приёма.
  3. Остановить антикоагулянт и сопутствующие препараты, усиливающие кровотечение, если это клинически оправдано.
  4. Параллельно обеспечить локальный гемостаз/эндоскопию/интервенционное лечение при необходимости.

9. Мониторинг

ПрепаратЧто контролировать
ВарфаринМНО регулярно; целевой диапазон зависит от показания.
НФГaPTT или anti-Xa при инфузии; ACT при PCI.
НМГРутинно anti-Xa не нужен; рассматривать при беременности, экстремальной массе, тяжёлой ХБП и отдельных сложных ситуациях.
ПОАКМНО/aPTT не используют для титрации. Регулярно: CrCl, печёночные пробы, Hb, приверженность, взаимодействия. При кровотечении/срочной операции — специфические тесты, если доступны.

10. Рекомендации и источники

Если международная рекомендация и зарегистрированная в РФ инструкция препарата расходятся по дозе/ограничению, назначение должно соответствовать действующей локальной нормативной базе.