Фибрилляция и трепетание предсердий

1.1. Подтверждение диагноза

Диагноз ФП требует обязательной ЭКГ-документации — стандартная ЭКГ в 12 отведениях (≥30 сек аритмии) либо фрагмент ритмограммы имплантированного устройства/носимого монитора. Подтверждение диагноза по ЭКГ должно предшествовать стратификации риска инсульта и началу лечения; субъективные жалобы без ЭКГ-подтверждения недостаточны.

1.2. Методы выявления

• ЭКГ покоя в 12 отведениях — при подозрении на ФП/ТП по клинике либо случайной находке нерегулярного пульса.
• Холтеровское мониторирование, наружные и имплантируемые петлевые регистраторы — при пароксизмальной форме с редкими симптомами и при криптогенном инсульте для поиска скрытой ФП.
• Имплантированные устройства и носимые гаджеты могут выявлять субклиническую ФП (device-detected subclinical AF).
• Скрининг ФП у лиц ≥65–75 лет, включая оппортунистическую оценку пульса, применяется для раннего выявления.

1.3. Оценка пациента с впервые выявленной ФП/ТП

• Оценить гемодинамическую стабильность; нестабильность требует неотложной кардиоверсии.
• Определить тип/длительность эпизода и симптомную нагрузку.
• Выявить коморбидность и модифицируемые факторы риска: АГ, СН, СД, ожирение, СОАС, алкоголь, гипертиреоз — компонент C фреймворка AF-CARE.
• Трансторакальная ЭхоКГ: структура сердца, размеры предсердий, ФВ ЛЖ, клапанный аппарат.
• Стратифицировать риск инсульта по CHA₂DS₂-VASc/CHA₂DS₂-VA и риск кровотечения по HAS-BLED.
• Лабораторно: функция щитовидной железы, почек, электролиты, ОАК.
• ЧПЭхоКГ — для исключения тромба в ушке ЛП перед кардиоверсией, если длительность эпизода неясна или >24 ч и нет достаточной антикоагуляции.

2.1. По временному паттерну

• Впервые выявленная ФП — любой впервые диагностированный эпизод независимо от длительности и симптомов.
• Пароксизмальная — самостоятельно купируется, обычно в течение 48 ч, может продолжаться до 7 суток.
• Персистирующая — сохраняется >7 суток либо купирована кардиоверсией.
• Длительно персистирующая — непрерывная ФП ≥1 года при выбранной стратегии контроля ритма.
• Постоянная — пациент и врач совместно приняли решение отказаться от дальнейших попыток восстановления/удержания синусового ритма.

ESC 2024 подчёркивает, что ФП является прогрессирующим заболеванием-континуумом.

2.2. Трепетание предсердий

• Типичное истмус-зависимое ТП — macro-re-entry вокруг трикуспидального кольца через кавотрикуспидальный истмус.
• Атипичное ТП — иные пути macro-re-entry, нередко после операций или аблации ФП.
• Антикоагуляционная тактика при ТП определяется теми же шкалами тромбоэмболического риска, что и при ФП.

2.3. Модифицированная EHRA

• I — симптомов нет.
• IIa — лёгкие симптомы, обычная активность не нарушена.
• IIb — умеренные симптомы, беспокоят пациента, но обычная активность не нарушена.
• III — тяжёлые симптомы, повседневная активность нарушена.
• IV — инвалидизирующие симптомы, нормальная активность невозможна.

2.4. Субклиническая ФП

Эпизоды предсердной высокочастотной активности (AHRE), зарегистрированные устройством без клинических симптомов и стандартной ЭКГ-документации. ESC 2024 предусматривает более осторожный подход к антикоагуляции с учётом длительности эпизодов и индивидуального риска.

3A. Медикаментозное лечение

[C] Коморбидность и факторы риска

Контроль АГ, лечение СН, компенсация СД, снижение массы тела при ожирении, лечение СОАС, ограничение алкоголя и физическая активность — фундамент терапии и профилактики прогрессирования ФП.

[A] Профилактика инсульта

• ESC 2024 использует CHA₂DS₂-VA; CHA₂DS₂-VASc сохраняется в американских и российских рекомендациях.
• ПОАК/DOAC предпочтительнее варфарина у большинства пациентов без механических клапанов и без среднетяжёлого/тяжёлого митрального стеноза.
• Сниженную дозу ПОАК не назначать без критериев снижения дозы конкретного препарата.
• HAS-BLED используют для выявления и коррекции модифицируемых факторов риска кровотечения, а не как основание для отказа от антикоагуляции.
• Не переключать между ПОАК или на варфарин без клинического обоснования у пациента на эффективной терапии.
• Чрескожная окклюзия ушка ЛП — вариант при абсолютных противопоказаниях к длительной антикоагуляции.

[R] Контроль ЧСС

Бета-адреноблокаторы; дилтиазем/верапамил только при ФВ ЛЖ >40%; дигоксин — препарат первой линии в соответствующей клинической ситуации, с учётом его ограниченной эффективности при нагрузке.

[R] Контроль ритма

Выбор ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон и др.) зависит от структурной патологии, ИБС, ХСН и ФВ ЛЖ. ААП могут использоваться и коротким курсом после аблации для уменьшения ранних рецидивов.

Кардиоверсия

• Электрическая или медикаментозная кардиоверсия требует адекватной антикоагуляции либо исключения тромба ушка ЛП по ЧПЭхоКГ при соответствующей длительности эпизода.
• ESC 2024 использует порог 24 часа для ранней кардиоверсии без предварительной ЧПЭхоКГ.
• После кардиоверсии рекомендована антикоагуляция минимум 4 недели, даже при CHA₂DS₂-VA = 0.
• У стабильных пациентов возможна стратегия «wait-and-see» с ожиданием спонтанной кардиоверсии.

3B. Интервенционное / хирургическое лечение

Катетерная аблация ФП

Катетерная аблация получила статус терапии первой линии контроля ритма у отобранных пациентов с пароксизмальной ФП. При персистирующей ФП также может рассматриваться как первая стратегия в рамках совместного принятия решения.

ФП и сердечная недостаточность

У отобранных пациентов с ФП и ХСНнФВ, особенно при вероятной аритмогенной/тахикардитической кардиомиопатии, аблация может улучшать симптомы и прогноз, включая госпитализации по СН и смертность.

Типичное ТП

Аблация кавотрикуспидального истмуса — высокоэффективный метод (успех >90%) при типичном истмус-зависимом ТП и часто предпочтительна перед длительной ААП-терапией.

Хирургическая/гибридная аблация и ушко ЛП

• Хирургическая/гибридная аблация — при неэффективности катетерной аблации или как альтернатива в отдельных случаях персистирующей ФП, особенно при сопутствующей кардиохирургической операции.
• Хирургическое исключение/окклюзия ушка ЛП применяется как дополнение при кардиохирургическом вмешательстве и в отдельных случаях при противопоказаниях к антикоагуляции.
• При повышенном тромбоэмболическом риске ОАК продолжают независимо от восстановления ритма и выполнения окклюзии ушка ЛП.

Периоперационная антикоагуляция при аблации

• ОАК минимум 3 недели до аблации у пациентов с повышенным тромбоэмболическим риском.
• Во время аблации — непрерывная антикоагуляция без «моста» на гепарин.
• После аблации ОАК минимум 2 месяца у всех пациентов независимо от результата восстановления ритма и исходного риска.

[E] Динамическая переоценка

• Регулярно пересматривать факторы риска и коморбидность.
• Переоценивать эффективность контроля ритма/ЧСС и необходимость эскалации терапии.
• Регулярно переоценивать риск инсульта и кровотечения.

Профилактика прогрессирования

Снижение веса, лечение апноэ сна, контроль АГ, ограничение алкоголя и физическая активность направлены не только на симптомы, но и на замедление прогрессирования ФП.

Обучение пациента

• Непрерывный приём антикоагулянтов без самостоятельной отмены и пропусков.
• Распознавание рецидива аритмии, признаков инсульта и кровотечения.
• Понимание индивидуального плана контроля ритма/ЧСС, антикоагуляции и дальнейших действий.

Показания к выписке

• Гемодинамическая стабильность и отсутствие состояния, требующего дальнейшего стационарного наблюдения.
• Определён понятный план антикоагуляции: препарат, доза и длительность.
• Определён план контроля ЧСС/ритма и дата контрольного визита.
• Организовано лечение выявленных модифицируемых факторов риска.
• После аблации пациенту разъяснена необходимость ОАК минимум 2 месяца независимо от самочувствия и результата процедуры.
• Стратегия дальнейшего ведения согласована с пациентом в рамках shared decision-making.