Брадиаритмии и нарушения проводимости

Подтвердить связь симптомов с брадикардией и найти причину

Клиническая оценка

• Синкопе/пресинкопе, головокружение, слабость, спутанность сознания, снижение толерантности к нагрузке.
• Признаки гипоперфузии: гипотензия, ишемический дискомфорт в груди, острая сердечная недостаточность, шок.
• Уточнить лекарства: β-блокаторы, верапамил/дилтиазем, дигоксин, антиаритмики и другие препараты, способные урежать ЧСС или ухудшать АВ-проведение.
• Искать обратимые причины: ишемия/ИМ, гипоксия, гиперкалиемия и другие электролитные нарушения, гипотиреоз, гипотермия, инфекции/воспаление, токсические воздействия, повышенный вагусный тонус.

12-канальная ЭКГ

Дополнительные исследования

• Холтер/длительное амбулаторное мониторирование — если симптомы эпизодические и обычная ЭКГ не документирует событие.
• Имплантируемый монитор — при редких необъяснимых синкопе, когда нужна длительная регистрация.
• Нагрузочная проба — при подозрении на хронотропную недостаточность или нагрузочно-зависимое нарушение проводимости.
• ЭхоКГ — при подозрении на структурное заболевание; особенно важно при БЛНП.
• ЭФИ — в отдельных случаях синкопе/нарушений проводимости, когда неинвазивные данные не позволяют установить механизм.

Как выбрать метод регистрации

• При частых симптомах (примерно еженедельно и чаще) обычно достаточно короткого Холтеровского мониторирования; чем реже эпизоды, тем более длительный регистратор требуется.
• При редких необъяснимых синкопе, когда обычный мониторинг не документировал ритм, имплантируемый петлевой регистратор позволяет установить клинико-ЭКГ корреляцию.
• При симптомах во время или сразу после нагрузки нагрузочная проба помогает выявить хронотропную недостаточность и нагрузочно-зависимую АВ-блокаду.

Специфические причины

• При выраженной ночной брадикардии или АВ-блокаде во сне и симптомах СОАС показан скрининг апноэ сна; лечение СОАС может существенно уменьшить ночные брадиаритмии.
• При прогрессирующем нарушении проводимости у молодого пациента со структурно нормальным сердцем или при семейном анамнезе нарушений проводимости/ранней имплантации ЭКС следует рассмотреть генетическое консультирование и тестирование.
• При подозрении на инфильтративное или воспалительное поражение проводящей системы (например, саркоидоз) помимо ЭхоКГ могут потребоваться МРТ сердца, КТ/ПЭТ и этиологическое обследование.

По уровню нарушения автоматизма и проводимости

Дисфункция синусового узла

• Синусовая брадикардия.
• Синусовые паузы / остановка синусового узла.
• Синоатриальная блокада.
• Синдром тахи-бради.
• Хронотропная недостаточность — неадекватное увеличение ЧСС при физической нагрузке.

Атриовентрикулярные блокады

Внутрижелудочковые нарушения проводимости

• Блокада правой ножки пучка Гиса.
• Блокада левой ножки пучка Гиса.
• Блокада передней/задней ветви левой ножки.
• Бифасцикулярные и более сложные нарушения проводимости.

Уровень АВ-блокады и прогноз

Характер течения

АВ-блокада может быть постоянной либо интермиттирующей (пароксизмальной). При интермиттирующем процессе особенно важна документальная фиксация события длительным мониторированием и оценка клинического контекста.

От острой стабилизации к постоянной стимуляции

Неотложное лечение симптомной брадикардии

1. Оценить ABC, монитор, венозный доступ, 12-канальную ЭКГ, устранить обратимую причину.
2. Если сохраняются гипотензия, нарушение сознания, признаки шока, ишемический дискомфорт или острая СН — действовать по алгоритму симптомной брадикардии AHA.
3. Атропин — препарат первой линии при подходящей клинической ситуации; эффективность может быть ограничена при инфранодальном блоке.
4. При неэффективности/неподходящем механизме — транскутанная стимуляция и/или инфузионная хронотропная поддержка; при необходимости — временная трансвенозная стимуляция.

Медикаментозная тактика

• Отменить или скорректировать причинные брадикардизирующие препараты, если это клинически возможно.
• Корректировать гипоксию, электролиты, гипотиреоз, ишемию, токсические причины и другие обратимые факторы.
• Хронотропные препараты — обычно временный мост к устранению причины или к стимуляции, а не замена постоянной ЭКС при необратимой блокаде.

Постоянная электрокардиостимуляция

Выбор системы: обычная ЭКС, CRT и физиологическая стимуляция

• Тип устройства выбирают по ритму предсердий, АВ-проведению, ФВ ЛЖ, ожидаемой доле желудочковой стимуляции и сопутствующей СН.
• При ожидаемой высокой доле желудочковой стимуляции и сниженной/пограничной ФВ ЛЖ следует оценивать риск pacing-induced cardiomyopathy и возможность более физиологичной стратегии.
• CRT используется не как лечение «брадикардии вообще», а при соответствующих показаниях сердечной недостаточности/диссинхронии или для профилактики неблагоприятного эффекта длительной правожелудочковой стимуляции у подходящих пациентов.
• ESC отдельно рассматривает His-bundle pacing, стимуляцию области левой ножки и leadless pacing как современные варианты в отобранных ситуациях.

Важные практические показания к ЭКС

• Дисфункция синусового узла: постоянная стимуляция обоснована при доказанной связи симптомов с документированной брадикардией/паузами; бессимптомная синусовая брадикардия сама по себе показанием не является.
• АВ-блокада Mobitz II, высокоградусная и III степени: при отсутствии обратимой/физиологической причины постоянная стимуляция показана независимо от симптомов.
• Выраженная АВ-блокада I степени: обычно не требует ЭКС; исключение — значительное удлинение PR с убедительной связью с симптомами и нарушением АВ-синхронии.

Режим стимуляции

• При сохранённой функции предсердий предпочтительна стратегия, сохраняющая АВ-синхронию; при постоянной ФП и необходимости желудочковой стимуляции возможна однокамерная желудочковая система.
• При ожидаемой значительной доле желудочковой стимуляции следует учитывать риск стимуляционно-индуцированной дисфункции ЛЖ и рассматривать физиологическую стимуляцию проводящей системы или CRT у подходящих пациентов.
• Временная транскутанная или трансвенозная стимуляция используется как мост до устранения обратимой причины либо имплантации постоянной системы.

Что проверить перед выпиской

Профилактика рецидивов

• Лечить причину, а не только частоту: корректировать электролиты, ишемию, эндокринные нарушения и лекарственные взаимодействия.
• При ночной брадикардии и клинических признаках апноэ сна — направлять на соответствующую диагностику и лечение.
• После ЭКС — регулярный контроль устройства, батареи, электродов, доли стимуляции и клинических симптомов.
• Решения о постоянной стимуляции и типе устройства принимать совместно с пациентом с учётом целей лечения, пользы, рисков и предпочтений.

Наблюдение после ЭКС/CRT

• Регулярно оценивать пороги стимуляции, чувствительность, состояние электродов и батареи; дистанционный мониторинг дополняет плановые очные проверки.
• Контролировать долю правожелудочковой стимуляции и функцию ЛЖ у пациентов с высокой нагрузкой стимуляцией, особенно при появлении симптомов сердечной недостаточности.
• В раннем послеоперационном периоде следить за инфекцией ложа/системы, дислокацией электрода и другими процедурными осложнениями.

Семейный скрининг

При раннем прогрессирующем нарушении проводимости без очевидной приобретённой причины и/или семейном анамнезе следует рассмотреть генетическую диагностику; при подтверждении наследственного варианта — обследование родственников первой линии.