Артериальная гипертензия

1.1. Измерение АД

• Офисное измерение — трёхкратное, в положении сидя, по стандартизированной методике; используется для первичного выявления.
• ДМАД и СМАД предпочтительны для подтверждения диагноза и последующего наблюдения; позволяют выявить гипертензию «белого халата» и маскированную гипертензию.
• ESC 2024 усилил роль внеофисного мониторирования по сравнению с версией 2018 года.

1.2. Скрининг

• Оппортунистический скрининг АД рекомендован начиная с детского возраста.
• Регулярное измерение АД на визитах к врачу независимо от повода обращения.

1.3. Вторичная АГ

Целенаправленно искать вторичные причины при молодом возрасте, резистентной АГ, характерных симптомах или лабораторных отклонениях. В ESC 2024 скрининг на первичный гиперальдостеронизм (ренин и альдостерон) рекомендуется рассматривать у всех взрослых с подтверждённой АГ, что расширяет прежний избирательный подход.

1.4. Поражение органов-мишеней и риск

• ЭКГ; по показаниям ЭхоКГ, глазное дно, креатинин/рСКФ, альбуминурия/протеинурия, УЗИ сонных артерий.
• Оценивать суммарный сердечно-сосудистый риск с учётом АД, СД, ПОМ, ассоциированных клинических состояний, курения и липидов; использовать SCORE2/PREVENT в соответствующих группах.

2.1. ESC 2024

ESC 2024 сохранил диагностический порог АГ ≥140/90 мм рт. ст., в отличие от ACC/AHA 2017, где АГ начинается с 130/80 мм рт. ст.

2.2. ACC/AHA 2017

• Нормальное: <120/80 мм рт. ст.
• Повышенное: 120–129 / <80 мм рт. ст.
• АГ 1 стадии: 130–139 / 80–89 мм рт. ст.
• АГ 2 стадии: ≥140/90 мм рт. ст.

2.3. РКО 2024 / ESH 2023

• Степень — определяется уровнем АД у нелеченного пациента.
• Стадия I: без ПОМ/АКС.
• Стадия II: ПОМ и/или СД, ХБП С3, без АКС.
• Стадия III: АКС и/или ХБП С4–5.
• Риск: низкий, умеренный, высокий или очень высокий с учётом факторов риска, СД, ПОМ и АКС.

Пример: «Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокого риска, целевой уровень АД 120–130/70–80 мм рт. ст. (не достигнут)».

2.4. Гипертонические кризы / неотложные состояния

АД >180/110 мм рт. ст. требует оценки на острое поражение органов-мишеней.

• Неосложнённый криз — выраженное повышение АД без острого поражения органов-мишеней.
• Гипертоническая экстренная ситуация — повышение АД с острым поражением органов (энцефалопатия, ОКС, отёк лёгких, расслоение аорты, острое повреждение почек, эклампсия); требует немедленного стационарного лечения и обычно внутривенной терапии.

3.1. Немедикаментозное

• Ограничение натрия/соли.
• Увеличение потребления калия — отдельный усиленный акцент ESC 2024.
• Снижение массы тела при избыточной массе/ожирении.
• Регулярные аэробные и силовые нагрузки с индивидуализацией.
• Ограничение алкоголя и отказ от курения.
• DASH/средиземноморский тип питания.

3.2. Медикаментозное лечение

Показания

• АГ ≥140/90 мм рт. ст. — медикаментозная терапия после подтверждения диагноза рекомендована большинству пациентов.
• Повышенное АД 120–139/70–89 — по ESC 2024 медикаментозная терапия рассматривается у части пациентов с учётом суммарного риска и повторных измерений.

Целевые уровни

• ESC 2024: целевое САД 120–129 мм рт. ст. для большинства взрослых на терапии при хорошей переносимости.
• Менее строгая цель — «настолько низко, насколько разумно достижимо» — при плохой переносимости, возрасте ≥85 лет, симптомной ортостатической гипотензии, умеренной/тяжёлой старческой астении или ограниченной ожидаемой продолжительности жизни.
• РКО 2024/ESH 2023: ориентир <130/80 мм рт. ст. при переносимости.
• ACC/AHA 2017: <130/80 мм рт. ст. для большинства взрослых с АГ, особенно при ССЗ или высоком риске.

Стартовая стратегия

• Большинству пациентов — комбинация 2 препаратов в низких дозах, предпочтительно фиксированная комбинация в одной таблетке.
• При недостаточном контроле — тройная комбинация, затем титрация до максимально переносимых доз.
• Основные классы: иАПФ или БРА + дигидропиридиновый БКК и/или тиазидный/тиазидоподобный диуретик.
• Бета-адреноблокаторы — при специальных показаниях: стенокардия, ХСН со сниженной ФВ, состояние после ИМ, контроль ЧСС при ФП и др.
• иSGLT2 добавляются при сопутствующей ХБП или ХСН независимо от наличия СД согласно соответствующим рекомендациям.

3.3. Резистентная АГ

Неконтролируемое АД на ≥3 препаратах в адекватных дозах, включая диуретик, после исключения псевдорезистентности (низкая приверженность, эффект «белого халата», неправильная техника измерения).

• Спиронолактон — предпочтительный препарат для добавления; эплеренон — при непереносимости.
• Далее могут использоваться бета-адреноблокаторы, альфа-адреноблокаторы, гидралазин и другие калийсберегающие диуретики в зависимости от ситуации.
• Четырёхкомпонентные фиксированные комбинации изучаются как перспективная стратегия.

3.4. Ренальная денервация

• Может рассматриваться (ESC 2024, класс IIb) при резистентной АГ после совместного обсуждения пользы и риска и при предпочтении пациента.
• Также может рассматриваться при неконтролируемой АГ на фоне менее чем 3 препаратов при соответствующей специализированной оценке.
• Предпочтительно выполнять в центрах с опытом подобных вмешательств.
• Не является терапией первой линии и не заменяет медикаментозное лечение.
• При умеренном/тяжёлом снижении функции почек доказательная база ограничена; рСКФ <40 мл/мин/1,73 м² была критерием исключения в ключевых РКИ.

3.5. Вторичные формы

При подтверждённой потенциально устранимой причине возможны: адреналэктомия при одностороннем первичном гиперальдостеронизме, реваскуляризация почечной артерии по строгим показаниям, хирургическое лечение феохромоцитомы/параганглиомы, коррекция коарктации аорты.

4.1. Профилактика

• Популяционное и индивидуальное ограничение соли, физическая активность.
• Раннее выявление АГ.
• Одновременная коррекция дислипидемии, СД, ожирения и других факторов сердечно-сосудистого риска.

4.2. После гипертонической экстренной ситуации

• Контролируемое снижение АД в стационаре; чрезмерно быстрое снижение АД большинству пациентов не показано из-за риска гипоперфузии.
• После стабилизации — переход на пероральную комбинированную терапию.
• Выявление и коррекция провоцирующего фактора: пропуск терапии, вторичная причина, острая почечная патология и др.

4.3. Наблюдение

• Регулярный контроль АД, предпочтительно с ДМАД/СМАД.
• Периодическая переоценка ПОМ и суммарного сердечно-сосудистого риска.
• При неэффективности лечения сначала оценивать приверженность до эскалации терапии или постановки диагноза резистентной АГ.