Ишемическая болезнь сердца

Источники: ESC 2024 Guidelines for the management of Chronic Coronary Syndromes (CCS) — объединяет и заменяет ESC 2018 по реваскуляризации миокарда и ESC 2019 по ХКС; AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 2023 Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease (CCD); ACC/AHA/SCAI 2021 Guideline for Coronary Artery Revascularization; РКО «Стабильная ишемическая болезнь сердца», клинические рекомендации 2020.

Терминологическая заметка: современные международные гайдлайны используют термин «хронические коронарные синдромы» (ХКС/CCS, ESC) или «хроническая ишемическая болезнь сердца» (CCD, ACC/AHA) вместо устаревшего «стабильная стенокардия», подчёркивая, что атеросклеротический процесс продолжается и вне острых эпизодов. РКО пока сохраняет термин «стабильная ИБС».

1. Диагностика

1.1. Клиническая оценка и предтестовая вероятность

Первый шаг (Step 1, ESC 2024) — тщательная оценка симптомов, факторов риска и данных анамнеза. Типичная стенокардия: загрудинный дискомфорт, провоцируемый физической/эмоциональной нагрузкой, купируемый в покое или нитроглицерином в течение нескольких минут. Также учитываются «эквиваленты стенокардии» — одышка, дискомфорт в руках/челюсти/шее/спине, усталость при нагрузке.

Ключевое нововведение ESC 2024: переход от простой модели предтестовой вероятности (возраст, пол, характер симптомов — ESC 2019) к риск-факторной взвешенной модели клинической вероятности (Risk Factor-Weighted Clinical Likelihood, CL-модель) — дополнительно учитывает факторы риска (курение, дислипидемию, СД, семейный анамнез, АГ), что улучшает предсказание обструктивного поражения коронарных артерий по сравнению с базовой моделью 2019 г.

1.2. Инструментальная диагностика (Step 2–3, ESC 2024)

• ЭКГ покоя в 12 отведениях — обязательна всем; часто в норме вне эпизода ишемии, но может выявить признаки перенесённого ИМ, нарушения ритма/проводимости.
• ЭхоКГ покоя — оценка ФВ ЛЖ, локальной сократимости, клапанного аппарата, исключение других причин боли в груди (гипертрофическая кардиомиопатия, клапанные пороки) — рекомендована как часть базового обследования всем пациентам с подозрением на ХКС.
• Неинвазивные нагрузочные/визуализирующие тесты (выбор зависит от клинической вероятности ИБС и модифицирующих факторов):
• Стресс-ЭКГ с нагрузкой — начальный метод при промежуточной претестовой вероятности (15–65%) у пациентов, не принимающих антиишемические препараты, с интерпретируемой ЭКГ.
• КТ-коронарография (КТ-КАГ) — для исключения обструктивного поражения, особенно у пациентов с низкой/промежуточной вероятностью.
• Стресс-визуализация (стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ/ПЭТ миокарда, стресс-МРТ сердца) — при более высокой вероятности или неинформативности предыдущих тестов, для оценки индуцируемой ишемии.
• Индекс коронарного кальция (CAC) — дополнительный инструмент реклассификации риска, особенно при низкой вероятности ИБС.
• Инвазивная коронарография (ИКАГ) — при высокой клинической вероятности, тяжёлых симптомах, рефрактерных к терапии, или неоднозначных результатах неинвазивных тестов; может дополняться измерением фракционного резерва кровотока (ФРК/FFR) или моментального резерва без гиперемии (iFR) для оценки гемодинамической значимости стенозов.
• Диагностика ANOCA/INOCA (стенокардия/ишемия без обструктивного поражения) — отдельный акцент ESC 2024: инвазивное тестирование коронарной микроциркуляции и вазореактивности (провокационные пробы с ацетилхолином) для верификации вазоспастической или микрососудистой стенокардии, что определяет специфическую медикаментозную тактику.

1.3. Лабораторная диагностика

Липидный профиль, глюкоза натощак/HbA1c, общий анализ крови, функция почек, при необходимости — тропонин (для исключения ОКС при нетипичной клинике), NT-proBNP (при подозрении на сопутствующую ХСН).

2. Классификация

2.1. Клинические сценарии ХКС (ESC)

ESC описывает ХКС не как единый диагноз, а как объединение клинических сценариев одного патофизиологического континуума:

1. Подозрение на ИБС со стабильными симптомами стенокардии и/или одышки.
2. Впервые возникшая СН/дисфункция ЛЖ с подозрением на ИБС как причину.
3. Бессимптомные или симптомные пациенты со стабилизировавшимся статусом <1 года после ОКС или после недавней реваскуляризации.
4. Бессимптомные или симптомные пациенты >1 года после первичного диагноза или реваскуляризации.
5. Пациенты со стенокардией и подозрением на вазоспастическое или микрососудистое заболевание (ANOCA/INOCA).
6. Бессимптомные пациенты, у которых ИБС выявлена при скрининге.

2.2. Функциональный класс стенокардии (Канадская классификация — CCS, используется всеми системами, включая РКО)

• I ФК — обычная физическая активность не вызывает стенокардию; приступы только при значительной, быстрой или продолжительной нагрузке.
• II ФК — небольшое ограничение обычной активности (быстрая ходьба, подъём по лестнице, после еды, на холоде, при эмоциональном стрессе).
• III ФК — заметное ограничение обычной физической активности (ходьба на 100–200 м по ровной поверхности, подъём на 1 пролёт лестницы в обычном темпе).
• IV ФК — невозможность выполнения любой физической нагрузки без дискомфорта; стенокардия может возникать в покое.

2.3. Клиническая классификация РКО (практическая, используется в РФ)

1. Стенокардия:

• 1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием ФК по канадской классификации).
• 1.2. Стенокардия вазоспастическая.
• 1.3. Стенокардия микрососудистая.

2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесённого ИМ).
3. Безболевая ишемия миокарда.
4. Другие формы (например, ишемическая кардиомиопатия).

2.4. По ACC/AHA 2023 (Chronic Coronary Disease, CCD)

Американская классификация носит описательный, а не стадийный характер: ХИБС/CCD объединяет обструктивную и необструктивную ИБС с/без перенесённого ИМ или реваскуляризации, ИБС, диагностированную только неинвазивными тестами, и хронические ангинозные синдромы различной этиологии (включая INOCA). Отдельно выделяется степень тяжести ишемии по данным нагрузочных тестов и анатомическая тяжесть поражения (например, по шкале SYNTAX при многососудистом поражении) — эти параметры определяют дальнейшую тактику, а не формальную «стадию».

3. Лечение

3.1. Медикаментозное лечение

Общий принцип всех трёх систем — GDMT при ХКС включает два параллельных направления: (А) антиишемическая/симптоматическая терапия и (Б) терапия для улучшения прогноза (вторичная профилактика).

3.1.1. Антиишемическая (симптоматическая) терапия

• Бета-адреноблокаторы и/или антагонисты кальция — препараты первой линии для контроля стенокардии; выбор и комбинация зависят от ЧСС, АД, сопутствующей ХСН/дисфункции ЛЖ. Важное обновление ACC/AHA 2023: длительное рутинное применение БАБ у пациентов с ХКС без перенесённого ИМ в последние 12 мес, без сниженной ФВ ЛЖ и без иных показаний к БАБ — более не является обязательным для улучшения прогноза (переоценка роли БАБ по сравнению с более старыми рекомендациями).
• Нитраты (короткого и пролонгированного действия) — купирование и профилактика приступов; безнитратный интервал для предотвращения толерантности.
• Ивабрадин — при синусовом ритме с ЧСС ≥70 в мин, недостаточном контроле стенокардии на фоне БАБ или их непереносимости.
• Никорандил, ранолазин, триметазидин — препараты второй линии при недостаточном контроле симптомов на фоне препаратов первой линии.
• Блокаторы кальциевых каналов — препараты выбора (класс I) при вазоспастической стенокардии для контроля симптомов, профилактики ишемии и потенциально фатальных осложнений.

3.1.2. Терапия, улучшающая прогноз (вторичная профилактика)

• Антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота (низкие дозы) — основа терапии всем пациентам без противопоказаний; клопидогрел — при непереносимости АСК или в составе ДАТТ после ЧКВ/ОКС. Длительность двойной антиагрегантной терапии (ДАТТ) индивидуализируется по риску ишемии/кровотечения (см. также раздел о шкалах ARC-HBR/DAPT/PRECISE-DAPT); при высоком ишемическом и низком геморрагическом риске рассматривается расширенная антитромботическая терапия (например, низкая доза ривароксабана в комбинации с АСК).
• Гиполипидемическая терапия: статины остаются терапией первой линии независимо от исходного уровня ХС-ЛНП; целевой уровень ХС-ЛНП <1,4 ммоль/л (аналогично вторичной профилактике при установленном ССЗ, обсуждали ранее). При недостижении цели добавляются эзетимиб, ингибиторы PCSK9, инклисиран или бемпедоевая кислота.
• Контроль АД — целевые значения согласно актуальным рекомендациям по АГ; иАПФ/БРА предпочтительны при сопутствующих СД, ХБП или дисфункции ЛЖ.
• Контроль гликемии — при сопутствующем СД2 предпочтение отдаётся препаратам с доказанной сердечно-сосудистой пользой (SGLT2-ингибиторы, агонисты рецепторов GLP-1).
• Модификация образа жизни — отказ от курения, физическая активность, средиземноморский тип питания, контроль массы тела — рекомендованы всем пациентам с ХКС/ХИБС как обязательный компонент, а не дополнение к медикаментозной терапии.

3.2. Реваскуляризация (интервенционное и хирургическое лечение)

3.2.1. Общая философия — «GDMT прежде всего»

Крупные РКИ (COURAGE, ISCHEMIA, BARI-2D) показали: у стабильных пациентов рутинная реваскуляризация в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии не снижает частоту серьёзных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ) по сравнению с изолированной оптимальной медикаментозной терапией у большинства пациентов с ХКС. Это определяет современную стратегию: реваскуляризация показана прежде всего для облегчения симптомов, рефрактерных к терапии, и в отдельных анатомических/функциональных сценариях — для улучшения прогноза.

3.2.2. Показания к реваскуляризации

• Для облегчения симптомов: сохраняющаяся стенокардия, ограничивающая образ жизни, несмотря на GDMT, при коронарных стенозах, подходящих для реваскуляризации.
• Для улучшения выживаемости (более узкий круг показаний):
• значимое поражение ствола левой коронарной артерии;
• многососудистое поражение в сочетании с выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤35%) — КШ + медикаментозная терапия предпочтительнее изолированной медикаментозной терапии;
• обширная зона индуцируемой ишемии по данным нагрузочных тестов.

3.2.3. Выбор метода: ЧКВ vs КШ

Решение принимается Heart Team (кардиологом, кардиохирургом, при необходимости — анестезиологом) с учётом анатомической сложности поражения, сопутствующих заболеваний, предпочтений пациента:

• При сложном многососудистом поражении (например, индекс SYNTAX >33, диффузное/сложное поражение) предпочтительно коронарное шунтирование (КШ) — данные исследований демонстрируют преимущество по выживаемости перед ЧКВ в этой подгруппе.
• ЧКВ предпочтительно при менее сложной анатомии, сопутствующих заболеваниях, повышающих хирургический риск, или предпочтении пациента менее инвазивного вмешательства.
• Важное расхождение ESC 2024 vs действующих рекомендаций США: европейские гайдлайны 2024 г. в ряде сценариев многососудистого поражения расходятся с текущими американскими рекомендациями — конкретная тактика при пограничных случаях (например, многососудистое поражение без выраженного снижения ФВ) может отличаться между системами, решение всегда индивидуализируется мультидисциплинарной командой.
• Для поражения ствола ЛКА — сопоставление доказательной базы КШ и ЧКВ (см. таблицы доказательств ESC 2024) с учётом анатомической сложности и сопутствующей патологии.

3.2.4. Длительность двойной антиагрегантной терапии после реваскуляризации

Современный тренд ACC/AHA 2023 — более короткие сроки ДАТТ при высоком геморрагическом и низком/умеренном ишемическом риске признаются безопасными и эффективными во многих клинических ситуациях, в противовес более длительным «стандартным» срокам прошлых десятилетий.

4. Заключение, профилактика, выписка из стационара

4.1. Вторичная профилактика — основа долгосрочного ведения

После установления диагноза ХКС/ХИБС (независимо от того, потребовалась ли реваскуляризация) пациент переходит в категорию вторичной профилактики — той же категории «установленного ССЗ», которую мы обсуждали применительно к SCORE2 (калькулятор риска для такого пациента больше не используется, поскольку риск уже категоризирован как высокий/очень высокий). Обязательные компоненты:

• Пожизненная антиагрегантная терапия (минимум АСК, длительность ДАТТ индивидуализирована).
• Статины высокой интенсивности с целью ХС-ЛНП <1,4 ммоль/л.
• Контроль АД, гликемии, отказ от курения.
• Кардиореабилитация — структурированная программа физических тренировок под наблюдением, обучения и психологической поддержки — рекомендована всем стабильным пациентам после ОКС/реваскуляризации/при хронической стенокардии, снижает повторные госпитализации и улучшает качество жизни.

4.2. Наблюдение за прогрессированием заболевания

ESC 2024 отдельно выделяет рекомендации по диагностике прогрессирования ХКС у пациентов с уже установленным диагнозом: периодическая переоценка симптомов, факторов риска, при необходимости — повторные нагрузочные/визуализирующие тесты при изменении клинической картины (нарастание стенокардии, новые симптомы СН), а не рутинный скрининг у бессимптомных стабильных пациентов.

4.3. Рефрактерная/рецидивирующая стенокардия

Отдельный раздел ESC 2024 посвящён ведению пациентов с сохраняющейся или рецидивирующей стенокардией/ишемией, несмотря на оптимальную терапию и/или реваскуляризацию — рассматриваются дополнительные антиангинальные препараты, оценка неполноты реваскуляризации, диагностика сопутствующего ANOCA/INOCA, в отдельных случаях — методы нейромодуляции или усиленная наружная контрпульсация.

4.4. Выписка из стационара после реваскуляризации/установления диагноза

• Разъяснение пациенту диагноза, важности приверженности GDMT (антиагреганты нельзя прерывать самостоятельно — риск тромбоза стента при ЧКВ).
• Чёткий план по срокам и длительности ДАТТ, дата контрольного визита.
• Направление на кардиореабилитацию.
• Обучение распознаванию симптомов ОКС (в отличие от привычной стабильной стенокардии) и алгоритму действий при их появлении.
• Оптимизация факторов риска начинается уже в стационаре, а не откладывается на амбулаторный этап — аналогично принципу ранней интенсификации терапии, обсуждавшемуся для ХСН.

4.5. Заключение

Ведение ХКС/стабильной ИБС в современных гайдлайнах (ESC 2024, ACC/AHA 2023, РКО 2020) строится на нескольких общих принципах:

1. Диагностика начинается с грамотной оценки клинической вероятности (с учётом факторов риска, а не только возраста/пола/характера симптомов), а не с рутинной инвазивной коронарографии.
2. ХКС — гетерогенная группа состояний (включая ANOCA/INOCA), требующая эндотип-специфичного подхода к антиишемической терапии, а не универсального алгоритма.
3. Реваскуляризация — прежде всего инструмент контроля симптомов, а не рутинное средство улучшения прогноза (за исключением чётко очерченных анатомических сценариев).
4. Вторичная профилактика (антиагреганты, статины, контроль факторов риска, кардиореабилитация) — основа улучшения долгосрочного прогноза независимо от того, потребовалась ли реваскуляризация.

Документ носит справочный характер и не заменяет полный текст клинических рекомендаций. Перед клиническим применением рекомендуется сверка с актуальными первоисточниками (escardio.org, professional.heart.org, cr.minzdrav.gov.ru).