КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕМА · ESC 2023 · ACC/AHA

Инфекционный эндокардит

Практическая выжимка: диагностика → классификация → антибактериальное и хирургическое лечение → профилактика, наблюдение и выписка.

01 · ДИАГНОСТИКА

Микробиология + визуализация + клинический контекст

До начала антибиотиков: если состояние позволяет, получить 3 набора посевов крови из периферических вен с интервалами согласно локальному протоколу. При сепсисе/шоке жизненно необходимую антибактериальную терапию не задерживать.

Когда подозревать

Лихорадка неясного происхождения, новый шум/клапанная регургитация, эмболические события, инсульт, спондилодисцит, абсцессы, иммунологические проявления, бактериемия типичными микроорганизмами, протезированный клапан или внутрисердечное устройство должны повышать вероятность ИЭ.

Эхокардиография

ТТЭ — первая линия при подозрении на ИЭ.
ЧП-ЭхоКГ — при отрицательном/неубедительном ТТЭ и сохраняющейся высокой вероятности, при протезированном клапане, для оценки перианнулярных осложнений и в других ситуациях, когда требуется более высокая чувствительность.
При сохраняющемся высоком подозрении и отрицательном/сомнительном первичном исследовании повторить ТТЭ/ЧП-ЭхоКГ обычно через 5–7 дней или раньше при появлении нового осложнения.

Современная мультимодальная визуализация

КТ сердца/CTA — особенно полезна для перианнулярных и перипротезных осложнений.
18F-FDG PET/CT и WBC SPECT/CT — важны при протезном ИЭ и диагностически сложных случаях; выявленные характерные клапанные/параклапанные метаболические поражения интегрируются в современные ESC-критерии.
КТ/МРТ головного мозга и визуализация других органов — по показаниям для выявления эмболических и инфекционных очагов.

Диагностические критерии

Использовать современные модифицированные критерии ИЭ: большие критерии включают характерную микробиологию и типичные анатомические/метаболические поражения по визуализации; малые — предрасполагающие состояния, лихорадку, сосудистые/эмболические и иммунологические проявления и др.

Культура-негативный ИЭ: уточнить предшествующую антибиотикотерапию и проводить целенаправленный поиск труднокультивируемых возбудителей с использованием серологии и молекулярных методов по эпидемиологическому контексту.

02 · КЛАССИФИКАЦИЯ

Указать анатомию, устройство, сторону сердца, возбудителя и осложнения

Нативный клапан

NVE — инфекционный эндокардит собственного клапана.

Протезированный клапан

PVE — инфекция хирургического или транскатетерного протеза; отдельно учитывать сроки после вмешательства.

CIED-ассоциированный

Инфекция электродов/системы имплантированного электронного устройства.

Право- / левосторонний

Фенотип определяет тип осложнений и особенности хирургической тактики.

В диагнозе дополнительно указывать возбудителя, наличие сердечной недостаточности, размер/локализацию вегетаций, абсцесса/фистулы/псевдоаневризмы, нарушения проводимости, системных или лёгочных эмболий и персистирующей инфекции.

Endocarditis Team: осложнённый ИЭ должен обсуждаться мультидисциплинарно с участием кардиолога, специалиста по визуализации, кардиохирурга, инфекциониста/клинического фармаколога и микробиолога; при осложнённом течении предпочтителен Heart Valve Centre с доступной кардиохирургией.

03 · ЛЕЧЕНИЕ

Эрадикация инфекции + контроль очага + своевременная операция

3A. Антибактериальная терапия

После получения культур начать эмпирическую внутривенную терапию, учитывая NVE/PVE, срок после протезирования, внебольничное или нозокомиальное происхождение, предшествующие антибиотики и локальную резистентность.
После идентификации микроорганизма и чувствительности максимально быстро перейти на этиотропную схему.
Длительность определяется возбудителем, типом клапана и осложнениями; для PVE обычно требуется ≥6 недель, для NVE — в зависимости от ситуации примерно 2–6 недель.
Продолжительность считают от первого дня эффективной терапии/стерилизации крови при исходно положительных культурах, а не автоматически от даты операции.
Повторять посевы крови до документированной стерилизации; контролировать функцию почек, гематологические показатели, лекарственную токсичность и клинический ответ.

Важные принципы ESC: аминогликозиды не рекомендуются при стафилококковом NVE; рифампицин предназначен прежде всего для ИЭ с инородным материалом и обычно добавляется после нескольких дней эффективной терапии; при показании к даптомицину используются высокодозовые режимы с подходящей комбинацией согласно возбудителю и чувствительности.

Двухфазная стратегия

Начальная фаза обычно проводится в стационаре парентерально; в это время выполняют показанную операцию, удаляют инфицированные инородные материалы и дренируют абсцессы. У тщательно отобранных стабильных пациентов после адекватной начальной терапии возможно завершение курса амбулаторно парентерально или частично перорально при организованном наблюдении. Перед переходом требуется убедиться в отсутствии локального прогрессирования/осложнений, в том числе по ЧП-ЭхоКГ.

3B. Хирургическое лечение

Три главные причины ранней операции: 1) сердечная недостаточность; 2) неконтролируемая инфекция; 3) профилактика эмболий.

Экстренная операция (<24 ч): тяжёлая клапанная дисфункция/обструкция/фистула с рефрактерным отёком лёгких или кардиогенным шоком.
Срочная операция (обычно 3–5 дней): клапанная дисфункция с СН; локально неконтролируемая инфекция — абсцесс, ложная аневризма, фистула, увеличивающаяся вегетация, вовлечение протеза, новый АВ-блок.
Эмболический риск: решение зависит от размера/подвижности вегетации, перенесённой эмболии, локализации, возбудителя и других показаний; крупная сохраняющаяся вегетация является важным фактором в пользу ранней операции.
Грибковый ИЭ и инфекция мультирезистентными микроорганизмами часто требуют хирургической стратегии в сочетании с антимикробной терапией.

Неврологические осложнения

При ишемическом инсульте без значимого внутричерепного кровоизлияния наличие чётких показаний к операции обычно не должно автоматически приводить к её длительной отсрочке. При значимом геморрагическом инсульте сроки операции определяются индивидуально Endocarditis Team совместно с неврологом/нейрохирургом.

3C. CIED-ассоциированный ИЭ

При подтверждённой инфекции электродов/системы показано полное удаление системы без неоправданной задержки на фоне антибактериальной терапии. Необходимость и сроки повторной имплантации оцениваются заново; удалённые компоненты не используются повторно.

3D. Правосторонний ИЭ

Помимо адекватной антибиотикотерапии, хирургическое лечение рассматривают при тяжёлой трикуспидальной регургитации с дисфункцией ПЖ, рецидивирующих септических эмболиях лёгочной артерии/дыхательной недостаточности, крупных сохраняющихся вегетациях и вовлечении левосторонних структур.

04 · ЗАКЛЮЧЕНИЕ / ВЫПИСКА

Что должно быть решено перед выпиской

Пациент гемодинамически стабилен, без нарастающей СН и признаков неконтролируемой инфекции.
Документирован микробиологический ответ и сформирован полный план продолжительности антибиотикотерапии.
Окончательно определена хирургическая тактика и исключено локальное прогрессирование инфекции.
При амбулаторном завершении лечения обеспечены безопасная схема введения/приёма антибиотиков, лабораторный контроль и быстрый доступ к медицинской помощи.
После окончания антибиотикотерапии — контрольные посевы крови согласно ESC и клинической ситуации.
Сформирован план ЭхоКГ и клинического наблюдения для оценки остаточной клапанной дисфункции, СН и поздних осложнений.
Пациент проинструктирован немедленно обращаться при новой лихорадке/ознобе; при подозрении на рецидив культуры крови следует брать до антибиотиков, если состояние позволяет.

Рецидив ≠ реинфекция: повторный ИЭ тем же микроорганизмом рассматривается как возможная неудача лечения и требует поиска сохраняющегося очага и повторной оценки хирургической тактики; инфекция другим микроорганизмом обычно расценивается как реинфекция.

05 · ПРОФИЛАКТИКА

Гигиена полости рта и антибиотикопрофилактика только группам высокого риска

Регулярная стоматологическая помощь и хорошая гигиена полости рта — базовая профилактика у пациентов с повышенным риском.
Антибиотикопрофилактика перед стоматологическими процедурами высокого риска рекомендована пациентам высокого риска ИЭ, прежде всего с перенесённым ИЭ, протезированными клапанами/материалом после определённых клапанных вмешательств и некоторыми врождёнными пороками сердца согласно действующим критериям.
Рутинная антибиотикопрофилактика перед стоматологическими процедурами для предотвращения CIED-инфекции не показана.

06 · ИСТОЧНИКИ

Основные рекомендации

2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis (с последующим corrigendum).
2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease — раздел Infective Endocarditis.
AHA Scientific Statement: Infective Endocarditis in Adults — diagnosis, antimicrobial therapy and complications.
AHA Scientific Statement 2024: cardiovascular implantable electronic device infections.
Актуальные клинические рекомендации РКО/SCARDIO по инфекционному эндокардиту — для адаптации к российской практике и доступности препаратов.

Для профессионального использования. Конкретную антибактериальную схему и дозировки необходимо выбирать по возбудителю, МПК/чувствительности, типу клапана/устройства, функции почек, лекарственным взаимодействиям и локальной микробиологической эпидемиологии.