Нарушения липидного обмена (дислипидемии)
Практическая выжимка по диагностике, классификации риска, целевым уровням ХС-ЛНП и современной липидснижающей терапии.
1. Диагностика
1.1. Лабораторная оценка липидного профиля
- Базовый липидный профиль: общий холестерин (ОХС), ХС-ЛНП, ХС-ЛВП, триглицериды (ТГ). Расчётный ХС-неЛВП (ОХС − ХС-ЛВП) — вторичная цель терапии, особенно при гипертриглицеридемии, СД и ожирении.
- Взятие крови натощак не обязательно для первичного скрининга, кроме значимой гипертриглицеридемии, когда снижается точность расчёта ХС-ЛНП.
- Липопротеид(а) [Лп(а)] рекомендуется определить хотя бы 1 раз в жизни у каждого взрослого.
- Аполипопротеин B (апоВ) — дополнительный маркер атерогенности, особенно при высоких ТГ, СД, ожирении и очень низком ХС-ЛНП.
1.2. Суммарный сердечно-сосудистый риск
- Целевой ХС-ЛНП определяется прежде всего категорией суммарного сердечно-сосудистого риска.
- ESC/EAS Focused Update 2025 использует SCORE2/SCORE2-OP для оценки риска.
- Пациенты с установленным ССЗ, СД с поражением органов-мишеней, тяжёлой ХБП или семейной гиперхолестеринемией оцениваются по клиническим критериям, а не только по шкале.
1.3. Вторичные дислипидемии
Исключить гипотиреоз, СД, нефротический синдром, ХБП, холестаз/заболевания печени, лекарственные причины и злоупотребление алкоголем.
1.4. Семейная гиперхолестеринемия (СГХС)
Используются голландские критерии DLCN: уровень ХС-ЛНП без лечения, личный и семейный анамнез раннего ССЗ, сухожильные ксантомы, липоидная дуга роговицы до 45 лет и генетическое тестирование при возможности.
2. Классификация
2.1. По происхождению
- Первичные (наследственные): моногенные (СГХС — LDLR, APOB, PCSK9; семейная дисбеталипопротеинемия) и полигенные формы.
- Вторичные: вследствие заболеваний или приёма препаратов.
2.2. Фенотип по Фредриксону
- Тип I — гиперхиломикронемия.
- Тип IIa — изолированная гиперхолестеринемия.
- Тип IIb — комбинированная гиперлипидемия.
- Тип III — дисбеталипопротеинемия.
- Тип IV — эндогенная гипертриглицеридемия.
- Тип V — смешанная гипертриглицеридемия.
2.3. Категории риска и целевой ХС-ЛНП
| Категория риска | Критерии (упрощённо) | Целевой ХС-ЛНП |
|---|---|---|
| Низкий | Низкий SCORE2/SCORE2-OP с учётом возраста | <3,0 ммоль/л (рассмотреть) |
| Умеренный | Промежуточные значения SCORE2/SCORE2-OP | <2,6 ммоль/л |
| Высокий | Выраженный фактор риска, СД с дополнительным риском, умеренная ХБП, высокий SCORE2/SCORE2-OP | <1,8 ммоль/л и снижение ≥50% от исходного |
| Очень высокий | Установленное ССЗ, СД с поражением органов-мишеней, тяжёлая ХБП, СГХС с ССЗ/дополнительным фактором риска, очень высокий SCORE2/SCORE2-OP | <1,4 ммоль/л и снижение ≥50% от исходного |
| Экстремальный | Повторное сосудистое событие в течение 2 лет на максимально переносимой статинотерапии | <1,0 ммоль/л (рассмотреть) |
Focused Update 2025 не изменил основные целевые уровни ХС-ЛНП по категориям риска; обновления касаются прежде всего оценки риска, новых препаратов и отдельных клинических сценариев.
3. Лечение
3.1. Немедикаментозное
Ограничение насыщенных и трансжиров, увеличение клетчатки и растительных станолов/стеролов, регулярная физическая активность, снижение массы тела, отказ от курения, ограничение алкоголя, особенно при гипертриглицеридемии.
3.2. Медикаментозное
Статины
Терапия первой линии. Интенсивность выбирается по категории риска и необходимой степени снижения ХС-ЛНП для достижения цели.
Комбинированная терапия
- Эзетимиб — при недостижении цели на максимально переносимой дозе статина; у очень высокого риска может рассматриваться ранняя комбинация.
- Ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб) — при недостижении цели на статине + эзетимибе у пациентов очень высокого риска.
- Инклисиран — малая интерферирующая РНК против PCSK9; после стартовой схемы вводится подкожно 1 раз в 6 месяцев.
- Бемпедоевая кислота — вариант при непереносимости статинов или недостаточном эффекте комбинированной терапии.
- Эвинакумаб — ингибитор ANGPTL3 для гомозиготной СГХС.
Повышенный Лп(а)
При отсутствии зарегистрированной специфической терапии с доказанным влиянием на исходы акцент делается на интенсивной коррекции остальных модифицируемых факторов риска, прежде всего ХС-ЛНП.
Гипертриглицеридемия
- Коррекция вторичных причин и образа жизни.
- Статины остаются базой снижения сердечно-сосудистого риска.
- Икосапент этил рассматривается у пациентов высокого/очень высокого риска с повышенными ТГ на фоне статинов.
- Фибраты — прежде всего при выраженной гипертриглицеридемии для снижения риска панкреатита.
ОКС: ранняя интенсификация
Focused Update 2025 подчёркивает возможность более раннего, уже во время индексной госпитализации, начала комбинированной терапии (статин + эзетимиб ± ингибитор PCSK9) у пациентов, у которых одной статинотерапии ожидаемо недостаточно для достижения цели.
Особые группы
- ВИЧ-инфицированные пациенты — учитывать повышенный риск и лекарственные взаимодействия с антиретровирусной терапией.
- Онкологические пациенты высокого/очень высокого риска кардиотоксичности — отдельные рекомендации по статинотерапии.
3.3. Специальные методы
- ЛПНП-аферез — при гомозиготной СГХС и отдельных тяжёлых рефрактерных формах.
- Илеошунтирование и портокавальное шунтирование имеют преимущественно историческое значение.
- Трансплантация печени — исключительная опция при тяжёлой гомозиготной СГХС, рефрактерной к медикаментозной терапии и аферезу.
4. Профилактика, выписка и наблюдение
Профилактика
- Коррекция питания и физической активности с молодого возраста.
- Лп(а) — определить хотя бы 1 раз в жизни каждому взрослому.
- При СГХС — каскадный скрининг родственников первой линии.
После ОКС/сосудистого события
- Высокоинтенсивная статинотерапия уже в период госпитализации независимо от исходного ХС-ЛНП.
- При необходимости — раннее начало комбинированной терапии.
- Контроль липидного профиля через 4–6 недель после начала или изменения терапии.
- Объяснить пациенту долгосрочный/пожизненный характер терапии после сосудистого события.
Наблюдение
- Периодический контроль липидного профиля и переносимости лечения.
- Переоценка риска и целевого ХС-ЛНП при изменении клинического статуса.
- При недостижении цели — своевременная эскалация терапии.