КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕМА · ESC 2025 · ACC 2024

Миокардит

Практическая выжимка: распознать клинический фенотип → подтвердить воспалительное поражение миокарда → оценить риск → лечить сердечную недостаточность, аритмии и установленную причину → организовать безопасное наблюдение и возврат к нагрузкам.

01 · ДИАГНОСТИКА

Подозрение возникает по клиническому сценарию, подтверждение — по совокупности данных

Классические сценарии: боль в груди, аритмии/синкопе или сердечная недостаточность/кардиогенный шок, особенно после недавней инфекции, при аутоиммунном заболевании, воздействии кардиотоксинов или семейном анамнезе кардиомиопатии/внезапной смерти.

Важно: нормальные ЭКГ, ЭхоКГ или даже тропонин не исключают миокардит при высокой клинической вероятности. Диагноз строится на сочетании клиники, биомаркеров, визуализации и, в отдельных случаях, биопсии.

Базовое обследование

ЭКГ 12 отведений: неспецифические изменения ST–T, инфарктоподобные изменения, нарушения проводимости, желудочковые/наджелудочковые аритмии.
Высокочувствительный тропонин: маркер повреждения миокарда; нормальное значение не полностью исключает заболевание.
BNP/NT-proBNP: по клинической ситуации для оценки гемодинамической нагрузки/СН.
CRP/СОЭ, ОАК, биохимия, электролиты, функция почек и печени — для оценки воспаления, тяжести и сопутствующих факторов.
ЭхоКГ: ФВ ЛЖ/ПЖ, локальная/глобальная дисфункция, размеры камер, перикардиальный выпот, механические осложнения.

МРТ сердца

КМР — ключевой неинвазивный метод тканевой характеристики. Оцениваются отёк, воспаление, некроз/фиброз, LGE, функция желудочков и возможное сопутствующее воспаление перикарда. МРТ особенно важна при инфарктоподобной презентации без обструктивной ИБС, диагностической неопределённости, аритмическом фенотипе и для прогностической оценки.

Исключение ишемической причины

Коронарная ангиография или КТ-коронарография выполняется в зависимости от клинической вероятности ОКС, возраста, факторов риска и характера презентации.

Эндомиокардиальная биопсия

ЭМБ не нужна всем подряд. Наибольшая ценность — при фульминантном течении, кардиогенном шоке, опасных желудочковых аритмиях, высокоградусных АВ-блокадах, подозрении на гигантоклеточный, эозинофильный, саркоидный, иммунно-опосредованный миокардит или другую форму, при которой гистология изменит лечение.

Дополнительная диагностика

Холтер/телеметрия — для оценки аритмий и нарушений проводимости.
ПЭТ/радионуклидные методы — в отдельных случаях, например при подозрении на саркоидоз/активное воспаление.
Генетическое консультирование/тестирование — особенно при семейном анамнезе, рецидивирующем миокардите, аритмическом фенотипе или признаках кардиомиопатии.

02 · КЛАССИФИКАЦИЯ

Клинический фенотип, стадия риска и этиология

По клинической презентации

Инфарктоподобный фенотип

Боль в груди, повышение тропонина, изменения ST–T; требует исключения ОКС.

СН / кардиомиопатический фенотип

Одышка, снижение ФВ, дилатация камер или прогрессирующая сердечная недостаточность.

Аритмический фенотип

Желудочковые аритмии, синкопе, нарушения проводимости, иногда при относительно сохранённой ФВ.

Фульминантный / шоковый фенотип

Острое тяжёлое течение с гемодинамической нестабильностью и риском полиорганной гипоперфузии.

ACC 2024: стадийная классификация

Stage A: есть факторы риска/экспозиция, но нет симптомов и признаков заболевания.
Stage B: есть признаки миокардита, но пациент бессимптомен.
Stage C: симптомный миокардит.
Stage D: симптомный миокардит с гемодинамической и/или электрической нестабильностью.

По этиологии

Инфекционный; аутоиммунный/системный; токсический/лекарственный; эозинофильный; гигантоклеточный; саркоидоз; иммунно-опосредованный, включая myocarditis на фоне immune checkpoint inhibitors; генетически предрасположенные формы; идиопатический.

Прогностически неблагоприятные признаки: бивентрикулярная дисфункция, Stage D, значимое LGE по МРТ, устойчивые желудочковые аритмии, тяжёлые нарушения проводимости и специфические агрессивные этиологии, например гигантоклеточный миокардит.

03 · ЛЕЧЕНИЕ

Лечить фенотип, осложнения и установленную причину

3A. Медикаментозное лечение

При сниженной ФВ/СН: стандартная GDMT сердечной недостаточности по гемодинамической переносимости — иРААС/АРНИ, β-блокатор после стабилизации, АМКР, ингибитор SGLT2 и диуретики при застое.
При перикардитоподобной боли НПВП/колхицин могут использоваться, если нет симптомной СН; при выраженной СН НПВП обычно избегают.
Аритмии лечат по соответствующим рекомендациям с учётом потенциальной обратимости воспалительного субстрата.
Антикоагуляция — не рутинно «за миокардит», а по отдельным показаниям: ФП, внутрисердечный тромб, тромбоэмболическое событие и др.

Иммуносупрессия и этиотропная терапия

Рутинная эмпирическая иммуносупрессия при предполагаемом вирусном миокардите не является универсальной стратегией. Терапия должна быть привязана к установленной форме заболевания.

Гигантоклеточный миокардит: агрессивная иммуносупрессивная терапия в специализированном центре.
Эозинофильный миокардит: лечение причины + иммуносупрессия по клинической ситуации.
Кардиальный саркоидоз: иммуносупрессия и оценка аритмического риска.
Immune checkpoint inhibitor-associated myocarditis: срочная отмена причинного препарата и ранняя иммуносупрессия по онкокардиологическому протоколу.
Другие инфекционные/системные причины — этиотропная терапия, если она существует и подтверждена.

3B. Аритмии и нарушения проводимости

Непрерывный мониторинг при клинически значимых аритмиях/блокадах.
Временная стимуляция — при нестабильной высокоградусной АВ-блокаде; вопрос постоянной ЭКС решается с учётом обратимости процесса.
Устойчивая ЖТ/ФЖ требует стандартного неотложного лечения; дальнейшая стратегия ICD/аблации зависит от остаточного риска после купирования воспаления.
Решение об ICD в острой фазе индивидуализируется; при временно высоком, потенциально обратимом риске может обсуждаться носимый дефибриллятор у отдельных пациентов.

3C. Фульминантный миокардит / кардиогенный шок

Stage D / фульминантное течение: ранний перевод в центр продвинутой сердечной недостаточности с возможностью механической поддержки кровообращения и трансплантационной оценки.

Вазоактивная и инотропная поддержка — по гемодинамическому профилю.
При рефрактерном шоке — ранняя оценка временной механической поддержки кровообращения (например, VA-ECMO/другие устройства по локальной стратегии).
ЭМБ должна рассматриваться рано, если подозревается этиология, при которой срочная специфическая терапия может изменить прогноз.

3D. Физическая активность

При Stage C–D рекомендуется избегать интенсивной физической нагрузки примерно 3–6 месяцев. Возврат к нагрузкам — только после клинической стабилизации и повторной оценки ритма, функции сердца и, по показаниям, МРТ/нагрузочного теста.

04 · ЗАКЛЮЧЕНИЕ / ПРОФИЛАКТИКА / ВЫПИСКА

Что должно быть решено до выписки

Пациент гемодинамически стабилен, без шока, гипоперфузии и нарастающей СН.
Нет неконтролируемых желудочковых аритмий или клинически значимой нестабильной блокады.
Определены клинический фенотип и стадия риска; зафиксированы ФВ ЛЖ/ПЖ и данные МРТ, если она выполнена.
Определён план этиологического дообследования, включая необходимость ЭМБ, генетики или системного поиска.
Пациент стабилен на пероральной терапии и понимает ограничения физической активности.
Запланированы контроль ЭКГ/ЭхоКГ, ритма и повторная МРТ по уровню риска.

Наблюдение

ACC 2024 рекомендует для Stage C–D повторное ЭхоКГ и клинический визит примерно через 2–4 недели.
К 6 месяцам: у низкорисковых пациентов возможна повторная ЭхоКГ; у более высокого риска предпочтительна повторная МРТ.
До возврата к интенсивной нагрузке целесообразны повторная оценка функции сердца, 24-часовой мониторинг ЭКГ и нагрузочное тестирование.
При сохраняющемся LGE, дисфункции ЛЖ, желудочковых аритмиях или симптомах наблюдение должно быть более длительным и индивидуализированным.

Практический алгоритм: клинический сценарий → ЭКГ/тропонин/ЭхоКГ → МРТ → оценка риска → ЭМБ при показаниях → лечение СН/аритмий и установленной этиологии → ограничение нагрузки → повторная оценка через 2–4 недели и затем по уровню риска.

05 · ИСТОЧНИКИ

Основные рекомендации

2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis.
2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Strategies and Criteria for the Diagnosis and Management of Myocarditis.
Материалы American Heart Association по миокардиту.
Доступные рекомендации РКО/SCARDIO — для сопоставления с российской практикой.

Материал предназначен для профессионального использования. Иммуносупрессия, противоинфекционная терапия, механическая поддержка кровообращения и решения об устройствах должны приниматься с учётом конкретной этиологии, гемодинамики и локальных протоколов.