ОКС · NSTEMI

NSTEMI / ОКС без подъёма ST

Практическая клиническая выжимка по ESC 2023 и российским клиническим рекомендациям: диагностика, риск, сроки коронарографии, антитромботическая терапия и вторичная профилактика.

Диагностика ЭКГ Риск и КАГ Антиагреганты Антикоагуляция Реваскуляризация Доп. терапия После NSTEMI

Важно: повышение тропонина само по себе не означает NSTEMI. Для диагноза необходимы признаки острой ишемии миокарда и характерная динамика тропонина. Всегда исключать другие причины повреждения миокарда.

1. Диагностика

Подозрение на ОКС → ЭКГ как можно раньше + hs-cTn → алгоритм 0/1 ч или 0/2 ч → параллельно оценить клинику и риск.

ЭКГ 12 отведений — как можно раньше; при сохраняющихся симптомах повторять.
Высокочувствительный тропонин (hs-cTn) предпочтителен. Использовать валидированные для конкретного анализатора пороги 0/1 ч или 0/2 ч.
NSTEMI: подъём/снижение cTn с хотя бы одним значением выше 99-го перцентиля + клинические/ЭКГ/визуализирующие признаки острой ишемии.
При неопределённом результате алгоритма — повторный тропонин и дальнейшая оценка в зависимости от клинической вероятности.
ЭхоКГ показана для оценки ФВ ЛЖ, локальной сократимости, осложнений и альтернативных диагнозов.

Дифференциальный диагноз: ТЭЛА, острый аортальный синдром, миокардит, Такоцубо, тахи-/брадиаритмия, гипертонический криз, тяжёлая анемия/гипоксемия, сепсис, ХБП и другие причины повреждения миокарда / ИМ 2 типа.

2. ЭКГ

Нормальная ЭКГ не исключает NSTE-ACS.

Динамическая депрессия ST и/или изменения T поддерживают диагноз ишемии.
Транзиторный подъём ST относится к признакам высокого риска.
Повторные динамические ST/T-изменения, особенно интермиттирующий ST↑, при продолжающейся клинике — признак очень высокого риска.
ST↓ в V1–V3 → исключить заднюю окклюзию: записать V7–V9.

3. Риск и сроки коронарографии

3А. Очень высокий риск → немедленная инвазивная стратегия

Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок.
Продолжающаяся/повторная боль, рефрактерная к медикаментозной терапии.
Жизнеугрожающие аритмии или остановка кровообращения после поступления.
Острая СН, связанная с продолжающейся ишемией.
Механические осложнения ИМ.
Повторные динамические ST/T-изменения, особенно с интермиттирующим ST↑.

Тактика: экстренная КАГ как можно скорее. Российские рекомендации конкретизируют ориентир — первые 2 часа после госпитализации.

3В. Высокий риск → внутрибольничная КАГ; раннюю <24 ч следует рассматривать

Подтверждённый NSTEMI.
GRACE >140 по шкале, используемой ESC для стратификации риска.
Динамические изменения ST или T.
Транзиторный подъём ST.

ESC: при высоком риске рекомендуется инвазивная стратегия во время госпитализации; КАГ <24 ч следует рассматривать.

Калькулятор GRACE 2.0

Встроенный расчёт прогнозируемой 6-месячной смертности после ОКС. Заполните данные пациента:

Возраст, лет

ЧСС, уд/мин

Систолическое АД, мм рт. ст.

Креатинин, мкмоль/л

Класс Killip

Остановка кровообращения при поступлении

Отклонение сегмента ST

Повышены маркеры некроза миокарда

Введите параметры и нажмите «Рассчитать GRACE 2.0».

GRACE 2.0 — прогностическая модель, а не диагностический тест. Результат калькулятора не заменяет клиническую оценку. Порог GRACE >140, используемый ESC как критерий высокого риска для выбора сроков инвазивной стратегии, относится к балльной стратификации GRACE и не следует напрямую приравнивать к проценту 6-месячной смертности, показанному здесь.

Важно: высокий риск по GRACE не означает автоматически «КАГ немедленно». Немедленная КАГ определяется критериями очень высокого риска из пункта 3А.

3С. Без критериев высокого/очень высокого риска

Тактика индивидуальная: оценка вероятности ОКС, КТ-коронарография или неинвазивная визуализирующая оценка ишемии у подходящих пациентов; при высокой клинической вероятности может быть выбрана КАГ до выписки.

4. Антиагрегантная терапия

Препарат	Нагрузочная доза	Поддерживающая
Аспирин	150–300 мг внутрь	75–100 мг/сут
Прасугрел	60 мг	10 мг/сут; 5 мг/сут при массе <60 кг, у ≥75 лет — индивидуальная оценка
Тикагрелор	180 мг	90 мг 2 раза/сут
Клопидогрел	600 мг при PCI; 300 мг в иных ситуациях	75 мг/сут

До коронарографии: если планируется ранняя инвазивная стратегия <24 ч и коронарная анатомия неизвестна, рутинное предварительное назначение P2Y12 в дополнение к аспирину не рекомендуется.

При PCI прасугрел или тикагрелор предпочтительнее клопидогрела при отсутствии противопоказаний.
Прасугрел противопоказан при перенесённом инсульте/ТИА.
Стандартная стратегия после ОКС — DAPT 12 месяцев, если риск кровотечения не требует модификации.

5. Антикоагуляция

Парентеральная антикоагуляция показана в острой фазе NSTE-ACS; выбор зависит от инвазивной стратегии, функции почек и риска кровотечения.

Препарат	Практическая схема
НФГ	Предпочтительный антикоагулянт во время PCI; дозирование — по массе и ACT согласно протоколу.
Эноксапарин	1 мг/кг п/к каждые 12 ч; коррекция при тяжёлой почечной недостаточности.
Фондапаринукс	2,5 мг п/к 1 раз/сут.

Фондапаринукс нельзя использовать как единственный антикоагулянт при PCI: во время вмешательства дополнительно вводится НФГ.

6. PCI / реваскуляризация

Радиальный доступ предпочтителен.
При стентировании используются современные DES.
При сложных поражениях внутрисосудистая визуализация (IVUS/OCT) помогает оптимизировать PCI.
При многососудистом поражении решение о полной реваскуляризации и выборе PCI/КШ принимается индивидуально.

Кардиогенный шок: первично реваскуляризировать инфаркт-связанную артерию; рутинное одномоментное многососудистое PCI не рекомендуется.

MINOCA

Если при КАГ нет обструкции ≥50%, а критерии ИМ присутствуют, MINOCA — рабочий диагноз, а не конечный. Необходимо установить механизм.

7. Дополнительная медикаментозная терапия

7А. Кислород

Рутинно при нормальной сатурации не требуется. Кислород — при гипоксемии.

7В. Нитраты и обезболивание

Нитроглицерин может использоваться для купирования ишемической боли при отсутствии противопоказаний.

7С. Статины

Высокоинтенсивный статин начать как можно раньше: аторвастатин 40–80 мг/сут или розувастатин 20–40 мг/сут при отсутствии противопоказаний. Цель LDL-C <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) и снижение ≥50% от исходного.

7D. β-блокаторы / ИАПФ / БРА

β-блокатор — при отсутствии острой СН, выраженной брадикардии, AV-блокады, гипотонии/шока и других противопоказаний. ИАПФ/БРА особенно важны при ФВ ЛЖ ≤40%, СН, АГ, диабете или ХБП.

8. Перед выпиской и вторичная профилактика

Клиническая стабильность: нет рецидивирующей ишемии, декомпенсации СН, опасных аритмий или значимого кровотечения.
ФВ ЛЖ оценена до выписки.
Определена длительность и состав антитромботической терапии.
Назначена интенсивная липидснижающая терапия и план контроля липидов.
Коррекция курения, АД, диабета, массы тела и физической активности.
Направление на кардиореабилитацию.

Основные источники: ESC Guidelines for Acute Coronary Syndromes 2023; российские клинические рекомендации по ОКС без стойкого подъёма ST; GRACE 2.0; ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for Acute Coronary Syndromes 2025; Российское кардиологическое общество (РКО) — SCARDIO.