КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕМА · ESC 2025 · ACC 2025

Перикардит

Практическая выжимка: диагностика → классификация → медикаментозное и интервенционное лечение → профилактика, наблюдение и выписка.

01 · ДИАГНОСТИКА

Подтвердить воспаление перикарда и исключить опасные альтернативы

Типична острая плевритическая/позиционная боль в груди: усиливается при вдохе и лёжа, уменьшается сидя с наклоном вперёд. Возможны лихорадка, одышка, сердцебиение и шум трения перикарда.

На первом этапе: одновременно оценивать вероятность ОКС, ТЭЛА, острого аортального синдрома и других опасных причин боли в груди.

Базовое обследование

ЭКГ 12 отведений: возможны диффузный подъём ST и депрессия PR; отсутствие классической картины не исключает перикардит.
CRP/СОЭ, общий анализ крови: подтверждение воспалительного фенотипа и последующий контроль активности.
Тропонин: повышение заставляет оценивать сопутствующее поражение миокарда.
ЭхоКГ: наличие/размер выпота, признаки тампонады, функция желудочков.
МРТ сердца: при диагностической неопределённости, подозрении на миоперикардиальное поражение, рецидивирующем/персистирующем течении; позволяет оценить активное воспаление и миокард.
КТ: по показаниям — утолщение и кальцификация перикарда, анатомия, альтернативный диагноз.

Высокий риск / повод для госпитализации: гемодинамическая нестабильность или тампонада, значительный выпот, подозрение на бактериальную/туберкулёзную/неопластическую или системную причину, выраженное поражение миокарда либо иная клиническая ситуация, требующая стационарной диагностики и наблюдения.

ESC 2025 использует концепцию inflammatory myopericardial syndrome (IMPS), подчёркивая возможное перекрытие воспаления перикарда и миокарда.

02 · КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению, фенотипу и этиологии

Острый

Первый клинический эпизод воспаления перикарда.

Персистирующий / incessant

Продолжающаяся воспалительная активность без полноценной ремиссии.

Рецидивирующий

Новый эпизод после периода клинической ремиссии.

Хронический

Длительно сохраняющееся заболевание перикарда.

Клинические фенотипы и осложнения

Перикардит без значимого выпота.
Перикардиальный выпот.
Тампонада сердца.
Констриктивный перикардит.
Сочетанное поражение миокарда и перикарда.

По этиологии

Идиопатический/предположительно вирусный; бактериальный и туберкулёзный; аутоиммунный/аутовоспалительный; неопластический; уремический; постинфарктный и посткардиотомный/посткардиальное повреждение; травматический/ятрогенный и другие специфические формы.

03 · ЛЕЧЕНИЕ

Противовоспалительная терапия + лечение причины и осложнений

3A. Острый идиопатический / предполагаемый вирусный перикардит

Аспирин или НПВП + колхицин — основа терапии при отсутствии противопоказаний.
Гастропротекция — по показаниям.
Дозу аспирина/НПВП снижают после клинического ответа и нормализации/выраженного снижения воспалительной активности согласно выбранному протоколу.
Колхицин снижает риск рецидива и не должен автоматически отменяться сразу после исчезновения боли.
Физическую нагрузку ограничивают на период активного воспаления с последующим индивидуальным возвращением к активности.

Глюкокортикостероиды — не рутинная первая линия. Рассматривать при специфических показаниях либо противопоказаниях/неэффективности стандартной терапии; при необходимости использовать стратегию, минимизирующую риск стероид-зависимого рецидивирующего течения.

3B. Рецидивирующий перикардит

Аспирин/НПВП + колхицин → оценка клинической и воспалительной активности → при колхицин-резистентном и/или стероид-зависимом воспалительном фенотипе у подходящего пациента рассмотреть IL-1-направленную терапию.

3C. Этиологическое лечение

Туберкулёзный: специфическая противотуберкулёзная терапия.
Гнойный: антибиотикотерапия + обязательная оценка необходимости дренирования.
Уремический: оптимизация заместительной почечной терапии/диализа.
Неопластический: лечение основного заболевания + индивидуальная стратегия ведения выпота.
Аутоиммунный/системный: терапия основного заболевания совместно с профильным специалистом.

3D. Интервенционное / хирургическое лечение

Тампонада + гемодинамическая нестабильность → срочное дренирование перикарда. Не ожидать эффекта противовоспалительной терапии.

Перикардиоцентез: тампонада; значимый симптомный выпот; отдельные ситуации, когда требуется диагностическое исследование перикардиальной жидкости.
Хирургическое дренирование / перикардиальное окно: по клинической ситуации, в том числе при некоторых рецидивирующих или этиологически специфических выпотах.
Перикардэктомия: радикальный метод при стойком симптомном констриктивном перикардите после оценки активности/обратимости воспалительного компонента; предпочтительно в опытном центре.

04 · ЗАКЛЮЧЕНИЕ / ПРОФИЛАКТИКА / ВЫПИСКА

Что должно быть решено до выписки

Определён фенотип: перикардит ± выпот ± поражение миокарда.
Исключены тампонада, гемодинамически значимый выпот и другие осложнения, требующие стационарного лечения.
Определена вероятная этиология и необходимость дальнейшего специфического обследования.
Зафиксирована воспалительная активность и сформирован план контроля CRP/других маркеров по показаниям.
Назначена понятная схема противовоспалительной терапии и её последующего снижения/продолжения.
Даны индивидуальные рекомендации по ограничению и возвращению к физической активности.
Пациент знает симптомы для срочного обращения: синкопе/пресинкопе, выраженная одышка, гипотензия, нарастающая боль, стойкая выраженная тахикардия, признаки сердечной недостаточности.
Определён срок амбулаторного контроля и необходимость повторной ЭхоКГ/МРТ.

Практический алгоритм: подтвердить воспалительный фенотип → исключить тампонаду и поражение миокарда → оценить этиологию и риск → НПВП/аспирин + колхицин при типичном неосложнённом варианте → лечить специфическую причину/осложнение → контролировать ремиссию и безопасное возвращение к нагрузкам.

05 · ИСТОЧНИКИ

Основные рекомендации

2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis.
2025 ACC Expert Consensus / Concise Clinical Guidance on diagnosis and management of pericarditis.
Материалы American Heart Association по перикардиту.
Доступные клинические рекомендации РКО/SCARDIO по заболеваниям перикарда — для сопоставления с российской практикой.

Материал предназначен для профессионального использования. При специфической этиологии, беременности, тяжёлой почечной/печёночной недостаточности и лекарственных взаимодействиях режим терапии необходимо индивидуализировать по актуальным первоисточникам.