КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕМА · ESC 2019 · ЕАК 2021

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Практический алгоритм: вероятность ТЭЛА → подтверждение диагноза → стратификация риска ранней смерти → антикоагуляция/реперфузия → длительность терапии и наблюдение.

01 · ДИАГНОСТИКА

Сначала гемодинамика, затем клиническая вероятность

Нестабильный пациент: при шоке/персистирующей гипотензии диагностический алгоритм должен идти параллельно с реанимацией. Bedside-ЭхоКГ и компрессионное УЗИ вен могут ускорить решение о неотложной реперфузии, если немедленная КТ-ангиография невозможна.

Стабильный пациент

Оценить клиническую вероятность валидированной шкалой (Wells/Geneva) либо стандартизированным клиническим алгоритмом.
При низкой/промежуточной вероятности использовать D-димер; возраст-корректированный порог у пациентов старше 50 лет повышает специфичность без отказа от безопасной стратегии исключения.
При высокой клинической вероятности не использовать отрицательный D-димер как самостоятельный способ исключения ТЭЛА — переходить к визуализации.
КТ-ангиография лёгочных артерий — основной метод подтверждения диагноза у большинства пациентов.
V/Q-исследование — альтернатива при соответствующей клинической ситуации, включая противопоказания к йодному контрасту.
Компрессионное УЗИ вен нижних конечностей полезно при подозрении на ВТЭО; обнаружение проксимального ТГВ у пациента с клиническим подозрением на ТЭЛА имеет высокую диагностическую значимость.

После подтверждения ТЭЛА

Оценить гемодинамику, сатурацию, признаки острой перегрузки/дисфункции ПЖ.
ЭхоКГ и/или параметры ПЖ на КТ.
Тропонин; по клинической ситуации BNP/NT-proBNP.
Рассчитать PESI или sPESI для прогноза и решения вопроса о ранней выписке.

02 · КЛАССИФИКАЦИЯ / РИСК

Риск ранней смерти определяет тактику

Высокий риск

Гемодинамическая нестабильность: остановка кровообращения, обструктивный шок или персистирующая гипотензия. Требует немедленной оценки возможности реперфузии.

Промежуточно-высокий

Гемодинамически стабилен, но имеются признаки дисфункции ПЖ и положительные сердечные биомаркеры на фоне повышенного клинического риска. Требуется мониторирование из-за риска декомпенсации.

Промежуточно-низкий

Стабильная гемодинамика, но присутствует часть факторов повышенного риска без сочетания признаков промежуточно-высокого риска.

Низкий риск

Стабильный пациент с низким клиническим риском и без признаков значимой дисфункции ПЖ; после дополнительной оценки может подходить для ранней выписки/амбулаторного лечения.

Важно: анатомический объём тромба сам по себе не заменяет клиническую стратификацию риска. Решение о реперфузии основывается прежде всего на гемодинамике и риске раннего ухудшения.

03 · ЛЕЧЕНИЕ

Антикоагуляция — основа; реперфузия — по риску

3A. Антикоагулянтная терапия

При высокой/промежуточной клинической вероятности и отсутствии значимого риска кровотечения антикоагуляцию начинают без неоправданной задержки, в том числе до окончательного подтверждения, если диагностический процесс затягивается.
У большинства стабильных пациентов подходят НМГ/фондапаринукс либо соответствующая схема ПОАК; выбор зависит от функции почек, сопутствующих заболеваний, взаимодействий и планируемых вмешательств.
НФГ предпочтителен, когда вероятна срочная реперфузия/операция, при выраженной гемодинамической нестабильности и в ряде ситуаций тяжёлой почечной недостаточности.
У подходящих пациентов ПОАК предпочтительнее антагониста витамина K для длительной терапии.

3B. ТЭЛА высокого риска

Шок/персистирующая гипотензия → срочная реперфузионная стратегия.

Системный тромболизис — стандартная реперфузионная стратегия при отсутствии противопоказаний.
При противопоказании к тромболизису или его неэффективности — хирургическая эмболэктомия или катетерное вмешательство в зависимости от доступности, опыта центра и клинической ситуации.
Респираторная и гемодинамическая поддержка проводится параллельно; чрезмерная инфузионная нагрузка при острой ПЖ-недостаточности может ухудшить состояние.

3C. Промежуточный риск

Рутинный системный тромболизис у гемодинамически стабильного пациента не показан только на основании дисфункции ПЖ/положительного тропонина.
При промежуточно-высоком риске требуется мониторирование для раннего выявления гемодинамической декомпенсации.
При ухудшении — rescue-реперфузия: тромболизис либо хирургическая/катетерная стратегия, если тромболизис противопоказан или не подходит.

3D. Кава-фильтр

Не использовать рутинно у пациента, которому можно проводить терапевтическую антикоагуляцию. Основная ситуация для рассмотрения — острое ВТЭО при абсолютном противопоказании к антикоагуляции; дальнейшая тактика зависит от восстановления возможности антикоагулянтной терапии.

3E. Продолжительность антикоагуляции

Минимум 3 месяца антикоагуляции после подтверждённой ТЭЛА при отсутствии противопоказаний.
После 3 месяцев оценить риск рецидива ВТЭО и кровотечения, характер провоцирующего фактора и предпочтения пациента.
При ТЭЛА, связанной с крупным обратимым временным фактором риска, после завершения необходимого курса длительная терапия часто не требуется.
При отсутствии крупного обратимого фактора, персистирующем факторе риска или рецидиве ВТЭО рассматривать продлённую/неопределённо долгую антикоагуляцию при приемлемом риске кровотечения.

04 · ЗАКЛЮЧЕНИЕ / ВЫПИСКА

Кого можно лечить амбулаторно

Ранняя выписка возможна только после комплексной оценки, а не по одному показателю.

Гемодинамическая стабильность и низкий риск ранней смерти/декомпенсации.
Низкий PESI/sPESI и/или соответствие валидированным критериям Hestia.
Нет значимого риска кровотечения или другого состояния, требующего госпитализации.
Пациент способен принимать назначенный антикоагулянт и понимает схему лечения.
Есть социальные условия, возможность быстрого обращения за помощью и организованное наблюдение.

Перед выпиской: зафиксировать препарат, дозу и длительность антикоагуляции; оценить функцию почек и лекарственные взаимодействия; объяснить признаки кровотечения и рецидива ВТЭО; определить срок контрольного визита.

05 · ПРОФИЛАКТИКА / НАБЛЮДЕНИЕ

После острой ТЭЛА

На каждом визите оценивать приверженность, кровотечения, функцию почек/печени по показаниям и необходимость продолжения антикоагуляции.
Оценить факторы риска ВТЭО и устранить модифицируемые факторы, если возможно.
При сохраняющейся одышке, снижении толерантности к нагрузке или признаках лёгочной гипертензии обследовать на пост-ТЭЛА синдром, CTEPD/CTEPH.
Рутинная контрольная КТ-ангиография бессимптомному пациенту после успешно леченной ТЭЛА обычно не требуется.

CTEPH: стойкие симптомы после ТЭЛА нельзя автоматически объяснять декондиционированием. При подозрении требуется целенаправленная диагностика и направление в экспертный центр.

06 · ИСТОЧНИКИ

Основные рекомендации

2019 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
Евразийская ассоциация кардиологов. «Диагностика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии: клинические рекомендации для практических врачей», 2021.
Современные документы ESC по интервенционному лечению острой ТЭЛА и ведению CTEPH используются как дополнительный контекст.

Материал предназначен для профессионального использования. Дозировки антикоагулянтов, тромболитиков и противопоказания следует сверять с актуальными инструкциями, локальными протоколами и конкретной клинической ситуацией.