АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ · СКАТ-2025
СКАТ-2025: шпаргалка врача
Быстрый маршрут для старта эмпирической антимикробной терапии: определить очаг, тип пациента и дополнительные риски — затем выбрать строку локального протокола.
Главная формула дежурства
Очаг → тип I / II / IIIa / IIIb / IV → эмпирическая АМТ → микробиология → пересмотр и деэскалация.
Для врачей · не заменяет локальный протокол
Словарь
БЛРС / ESBL
β-лактамазы расширенного спектра. Ферменты Enterobacterales (часто E. coli, Klebsiella), разрушающие многие пенициллины и цефалоспорины. БЛРС ≠ карбапенемаза.
Carb-R
Карбапенеморезистентные грамотрицательные бактерии. Механизм устойчивости и локальные данные определяют выбор между активными препаратами и комбинациями.
MRSA
Метициллинорезистентный Staphylococcus aureus. Оценивается отдельным «переключателем» риска после базовой схемы.
ИОХВ
Инфекция области хирургического вмешательства: поверхностная, глубокая или органа/полости. Одних антибиотиков недостаточно без ревизии и контроля источника.
КиМТ
Кожа и мягкие ткани. К инфекциям КиМТ относятся целлюлит, рожа, абсцесс, инфицированная рана и некротизирующая инфекция.
Как пользоваться СКАТ-2025
1 · Назвать очагЛёгкие, мочевые пути, живот, КиМТ/ИОХВ или пока не установлен.
2 · Определить типI, II, IIIa, IIIb; IV — при высоком риске инвазивного кандидоза.
3 · Старт и контрольПосевы до АМТ, если это не задерживает помощь; затем контроль очага и пересмотр.
Сначала — категория, потом — препарат. Не пытайтесь одновременно удерживать в голове очаг, тяжесть, БЛРС, Carb-R, MRSA и все дозы.
- Внебольничная или нозокомиальная инфекция?
- Сепсис/шок, ИВЛ, нарушение функции органов?
- Антибиотики и госпитализации в последние месяцы?
- Предыдущая колонизация/инфекция ПРВ?
- Локальная резистентность отделения?
- Импланты, гемодиализ, риск MRSA?
- Риск Candida и адекватность контроля очага?
- Аллергии, СКФ, масса тела, ЭКМО/ЗПТ?
Лестница типов пациента
IВнебольничная инфекция, существенных факторов ПРВ нет.
IIВнебольничная инфекция + риск БЛРС/других ПРВ.
IIIaНозокомиальная инфекция, без существенного риска Carb-R.
IIIbНозокомиальная инфекция + риск Carb-R.
IVIIIb + высокий риск инвазивного кандидоза.
Что особенно толкает к IIIb
Предшествующие карбапенемы; повторные госпитализации; известная колонизация карбапенемазопродуцентом; высокий уровень Carb-R в отделении. Длительность пребывания и ИВЛ важны, но не определяют IIIb в одиночку — нужна локальная эпидемиология.
MRSA — не отдельный тип. После выбора I–IV задайте дополнительный вопрос: «Нужно ли anti-MRSA-покрытие?»
Нозокомиальная пневмония
До старта: материал из нижних дыхательных путей и посевы крови; оценить ИВЛ, шок, предыдущую АМТ и локальный антибиотикограм.
| Тип | Рабочая логика эмпирической АМТ | Отдельная проверка |
|---|---|---|
| IIIa | Антисинегнойный β-лактам, активный по локальным данным: ингибиторозащищённый цефалоспорин/пенициллин или карбапенем II группы при соответствующем риске.Конкретный препарат — по локальному формуляру и предыдущей терапии. | При тяжёлом состоянии решить, нужно ли второе грамотрицательное покрытие до результатов. |
| IIIb | Схема, активная против предполагаемой Carb-R-флоры: цефтазидим/авибактам ± азтреонам, цефтолозан/тазобактам или иная локально активная комбинация.Выбор зависит от вероятного механизма: KPC/OXA-48, MBL, DTR Pseudomonas, Acinetobacter. | MRSA? Для пневмонии обычно рассматривают линезолид или ванкомицин по локальному протоколу. |
Тигециклин не используют как стандартную монотерапию пневмонии. Любая схема требует проверки дозы, функции почек и особенностей инфузии.
Инфекции мочевых путей
| Тип | Ориентир для старта | Не забыть |
|---|---|---|
| I | Цефалоспорин II–III поколения, амоксициллин/клавуланат или другой препарат по локальному протоколу; при цистите — узкие пероральные варианты. | Посев мочи до АМТ; при сепсисе — посевы крови. Заменить/удалить катетер, устранить обструкцию, дренировать очаг. Не лечить бессимптомную бактериурию без специальных показаний. |
| II | Покрытие БЛРС: ингибиторозащищённый β-лактам или эртапенем; при тяжёлом течении — карбапенем II группы. | |
| IIIa | Антисинегнойный β-лактам/карбапенем с учётом локальной чувствительности и предыдущих антибиотиков. | |
| IIIb | Препарат, активный против ожидаемого Carb-R-механизма; возможны цефтазидим/авибактам ± азтреонам и другие локально активные варианты. |
Внутрибрюшная инфекция
Контроль источника — часть лечения: операция/дренирование, оценка несостоятельности анастомоза, абсцесса или обструкции не должны откладываться из-за подбора антибиотика.
| Тип | Ориентир для старта | Добавки/ограничения |
|---|---|---|
| I | Цефалоспорин III поколения + метронидазол либо ингибиторозащищённый пенициллин. | Покрытие анаэробов — при соответствующей локализации и клинической ситуации. |
| II | Пиперациллин/тазобактам, ингибиторозащищённый цефалоспорин или эртапенем; при шоке — карбапенем II группы. | Оценить БЛРС и предшествующую АМТ. |
| IIIa | Антисинегнойный ингибиторозащищённый β-лактам или карбапенем II группы. | Enterococcus/MRSA — только при факторах риска; не добавлять автоматически. |
| IIIb / IV | Активная против Carb-R схема; при IV — добавить стартовую противогрибковую терапию, обычно эхинокандин при критическом состоянии. | Посев содержимого очага; ранняя деэскалация после идентификации. |
Кожа, мягкие ткани и ИОХВ
| Ситуация | Стартовая логика | Ключевое действие |
|---|---|---|
| Неосложнённая внебольничная | Покрытие стрептококков и MSSA; расширять спектр только по клинике и факторам риска. | Отличить целлюлит от абсцесса: абсцесс требует дренирования. |
| Тяжёлая / нозокомиальная / ИОХВ | Широкое покрытие грамположительных, грамотрицательных и анаэробов по месту операции и типу пациента. | Раскрытие, ревизия, дренирование; материал из глубины раны, а не поверхностный мазок. |
| Риск MRSA | Добавить anti-MRSA-препарат: выбор между ванкомицином, линезолидом и другими средствами зависит от локализации и состояния. | Учитывать имплант, предшествующий MRSA, носительство, гемодиализ и локальную частоту. |
| Некротизирующая инфекция | Немедленная широкая АМТ + препарат, подавляющий токсинопродукцию, по локальному протоколу. | Экстренная хирургическая ревизия — не ждать визуализации или эффекта АМТ. |
Сепсис: первичный очаг не установлен
Неизвестный очаг → определить I / II / IIIa / IIIb / IV → начать эмпирическую АМТ → параллельно активно искать источник.
| Тип | Примеры стартовых вариантов из логики СКАТ-2025 |
|---|---|
| I | Цефалоспорин III–IV поколения ± метронидазол; ингибиторозащищённый пенициллин. Выбор зависит от наиболее вероятного очага. |
| II | Цефепим/сульбактам, цефотаксим/сульбактам, пиперациллин/тазобактам или эртапенем; при септическом шоке — карбапенем II группы. |
| IIIa | Цефепим/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам или карбапенем II группы. |
| IIIb | Схема против вероятной Carb-R-флоры: в том числе цефтазидим/авибактам ± азтреонам либо иная комбинация по локальной эпидемиологии и механизму устойчивости. |
| IV | Терапия IIIb + противогрибковая терапия; у критически больного стартовым вариантом обычно является эхинокандин. |
Параллельный поиск: повторный осмотр кожи и устройств, лёгкие, мочевые пути, брюшная полость/малый таз, сердце и сосудистый доступ; визуализация и консультация хирурга — по клинической вероятности.
После старта: обязательный пересмотр
- Проверить адекватность дозы: функция почек, масса тела, увеличенный почечный клиренс, ЗПТ/ЭКМО, нагрузочная доза и продлённая инфузия.
- Оценить контроль очага: дренаж, операция, удаление инфицированного катетера или замена мочевого катетера.
- Через 48–72 часа: клиника, органная дисфункция, результаты посевов/ПЦР и вероятность неинфекционного диагноза.
- Деэскалировать: перейти к самому узкому активному препарату, отменить лишние компоненты и определить длительность.
- Если ухудшение: не только расширить антибиотик, но и заново искать источник, осложнение, недостаточную экспозицию или неверный диагноз.
Важно. Это навигационная памятка для профессионального использования, а не схема назначения конкретному пациенту. Конкретный препарат, комбинация, доза и длительность определяются клинической ситуацией, локальным протоколом СКАТ, антибиотикограммой отделения, функцией органов и консультацией клинического фармаколога/микробиолога. При сепсисе помощь и контроль очага не должны задерживаться.
Основа: «СКАТ-2025. Стратегия контроля антимикробной терапии при оказании стационарной медицинской помощи», 3-е издание; приложения по стратификации, эмпирической АМТ при неустановленном очаге и по локализации инфекции. Открыть полный текст СКАТ-2025 ↗