STEMI
Короткая практическая шпаргалка: диагностика, первые действия, реперфузия, Primary PCI, антитромботическая терапия, фибринолиз и выписка.
1. Диагностика STEMI
Подъём ST в точке J минимум в 2 смежных отведениях при отсутствии состояний, мешающих интерпретации.
| Отведения | Диагностический подъём ST |
|---|---|
| V2–V3, мужчины <40 лет | ≥2,5 мм |
| V2–V3, мужчины ≥40 лет | ≥2,0 мм |
| V2–V3, женщины | ≥1,5 мм |
| Остальные отведения | ≥1,0 мм |
Пример ЭКГ: передний STEMI
Что видно: подъём ST в I, aVL и V2–V5 с реципрокной депрессией ST в II, III, aVF. Учебный пример: CardioNetworks ECGpedia / Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0.Задний ИМ: подозревать при ST↓ V1–V3; подъём ST ≥0,5 мм в V7–V9 поддерживает диагноз.
ИМ правого желудочка: при нижнем STEMI записать V3R–V4R; подъём ST ≥0,5 мм поддерживает диагноз.
2. Высокорисковые ЭКГ-паттерны окклюзии
БЛНПГ / Sgarbossa
| Критерий | Баллы |
|---|---|
| Конкордантный ST↑ ≥1 мм при положительном QRS | 5 |
| Конкордантный ST↓ ≥1 мм в V1–V3 | 3 |
| Дискордантный ST↑ ≥5 мм | 2 |
Modified Sgarbossa: чрезмерная дискордантность — ST↑ составляет ≥25% глубины предшествующего S.
de Winter
Восходящая депрессия ST в V1–V6 + высокие симметричные T, часто небольшой ST↑ в aVR. Думать об острой окклюзии проксимальной LAD даже без классического STEMI.
Wellens
Высокорисковый паттерн, обычно связанный с критическим поражением проксимальной LAD и нередко регистрируемый после стихания ишемической боли.
- Тип A: двухфазные T, преимущественно в V2–V3.
- Тип B: глубокие симметричные отрицательные T, преимущественно в V2–V4, иногда шире.
Диффузная ST↓ + ST↑ aVR
Признак тяжёлой глобальной субэндокардиальной ишемии и высокого риска, но не специфический маркер окклюзии ствола ЛКА.
Желудочковая стимуляция
Оценивать вместе с клиникой; могут быть полезны Sgarbossa / modified Sgarbossa.
3. Первые 10 минут
- ЭКГ/ритм-мониторинг, АД, ЧСС, SpO₂.
- Венозный доступ; дефибриллятор доступен.
- Оценить острую СН и кардиогенный шок.
- Взять кровь, но лаборатория не должна задерживать реперфузию.
- Кислород: при SpO₂ <90%; рутинно при нормальной сатурации не назначать.
- Нитраты — для контроля ишемических симптомов при отсутствии противопоказаний.
- Морфин — не рутинно; только при сильной сохраняющейся боли с учётом возможного замедления действия пероральных P2Y12.
4. Реперфузия: Primary PCI или фибринолиз?
Да → Primary PCI.
Нет → симптомы <12 ч + нет противопоказаний → фибринолиз ≤10 мин + немедленный перевод в PCI-центр.
После фибринолиза:
- неуспешная реперфузия → немедленная ангиография + Rescue PCI;
- успешная реперфузия → ангиография/PCI ориентировочно через 2–24 ч.
Признаки неэффективного лизиса: снижение ST <50% через 60–90 минут, сохраняющаяся ишемия/боль, гемодинамическая или электрическая нестабильность.
Если симптомы >12 ч: при продолжающейся ишемии, острой СН, шоке или опасных аритмиях — срочная инвазивная стратегия; рутинный поздний фибринолиз не является стандартом.
5. Primary PCI
- Радиальный доступ — предпочтительный, если нет причин выбрать другой.
- Современные DES — стандарт.
- Рутинная тромбоаспирация не рекомендуется.
- При сложных поражениях рассмотреть IVUS/OCT для оптимизации PCI.
- Стабильный пациент + многососудистое поражение → стратегия полной реваскуляризации во время index PCI или этапно.
5А. Антиагрегантная терапия при Primary PCI
| Препарат | Нагрузочная доза | Поддерживающая |
|---|---|---|
| Аспирин | 150–300 мг внутрь или 80–150 мг в/в | 75–100 мг/сут |
| Тикагрелор | 180 мг | 90 мг 2 р/сут |
| Прасугрел | 60 мг | 10 мг/сут |
| Клопидогрел | 600 мг | 75 мг/сут |
При PCI тикагрелор или прасугрел обычно предпочтительнее клопидогрела, если нет противопоказаний.
GP IIb/IIIa: не рутинно; преимущественно bailout при большой тромботической нагрузке, no-reflow или тромботическом осложнении PCI.
5В. Антикоагуляция при Primary PCI
| Препарат | Практическая схема |
|---|---|
| НФГ | 70–100 ЕД/кг в/в болюс, если ранее антикоагулянт не вводился; далее по ACT. |
| Эноксапарин | Альтернатива НФГ. Если п/к доза была <8 ч назад — обычно дополнительная доза не нужна; если >8 ч — 0,3 мг/кг в/в. |
| Бивалирудин | 0,75 мг/кг болюс → 1,75 мг/кг/ч во время PCI; при тяжёлой ХБП нужна коррекция. |
| Фондапаринукс | Не использовать как единственный антикоагулянт при Primary PCI. |
После успешного PCI рутинное продолжение парентеральной антикоагуляции не требуется, если нет другого показания.
5С. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)
После STEMI высокоинтенсивная терапия статином рекомендуется всем пациентам при отсутствии противопоказаний, независимо от исходного уровня LDL-C.
- Аторвастатин 40–80 мг/сут или розувастатин 20–40 мг/сут.
- Начать как можно раньше в период госпитализации.
- Цель вторичной профилактики по ESC: LDL-C <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) и снижение ≥50% от исходного уровня.
- Если цель не достигнута на максимально переносимой дозе статина — добавить эзетимиб; при сохраняющемся превышении цели рассмотреть ингибитор PCSK9.
6. Фибринолиз
Показание: STEMI + симптомы <12 ч + Primary PCI невозможно выполнить своевременно + нет противопоказаний.
Абсолютные противопоказания
- Любое перенесённое внутричерепное кровоизлияние или инсульт неизвестного происхождения.
- Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев.
- Известная опухоль/поражение ЦНС или сосудистая мальформация.
- Большая травма, операция или травма головы в предыдущие 3 недели.
- ЖКТ-кровотечение в течение последнего месяца.
- Выраженное нарушение гемостаза с высоким риском кровотечения.
- Подозрение на расслоение аорты.
- Недавняя некомпрессируемая сосудистая/органная пункция.
После введения фибринолитика пациента необходимо сразу переводить в PCI-центр.
Дозы фибринолитиков
Тенектеплаза
| Масса | Доза |
|---|---|
| <60 кг | 30 мг |
| 60–69 кг | 35 мг |
| 70–79 кг | 40 мг |
| 80–89 кг | 45 мг |
| ≥90 кг | 50 мг |
Однократный в/в болюс. У пациентов ≥75 лет в фармакоинвазивной стратегии рассматривается ½ стандартной дозы.
Альтеплаза
≥67 кг: 15 мг в/в болюс → 50 мг за 30 мин → 35 мг за следующие 60 мин. Итого 100 мг за 90 мин.
<67 кг: 15 мг болюс → 0,75 мг/кг за 30 мин (макс. 50 мг) → 0,5 мг/кг за 60 мин (макс. 35 мг).
Фортелизин® (фортеплаза)
Зарегистрирован в РФ для тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда с подъёмом ST. По действующей инструкции общая доза составляет 15 мг в/в.
| Схема | Введение |
|---|---|
| Догоспитальный этап | 15 мг в/в однократным болюсом за 10–15 сек |
| Госпитальный этап — вариант 1 | 10 мг в/в болюс, затем через 30 мин 5 мг в/в болюс |
| Госпитальный этап — вариант 2 | 10 мг в/в болюс, затем сразу 5 мг в/в инфузия за 30 мин |
6А. Антиагрегантная терапия при фибринолизе
Аспирин: нагрузочная доза 150–300 мг внутрь (или 75–250 мг в/в, если приём внутрь невозможен), затем 75–100 мг/сут.
Клопидогрел: ≤75 лет — 300 мг нагрузочно, затем 75 мг/сут; >75 лет — 75 мг без нагрузочной дозы. При фибринолизе стандартным P2Y12-препаратом является клопидогрел.
6В. Антикоагуляция при фибринолизе
Парентеральная антикоагуляция обязательна как дополнение к фибринолизу и продолжается до реваскуляризации либо в соответствии с фармакоинвазивной стратегией и риском кровотечения.
Предпочтительно использовать схемы ESC с эноксапарином или НФГ с коррекцией по возрасту и функции почек.
6С. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)
Фибринолиз не меняет показания к липидснижающей терапии: высокоинтенсивный статин следует начать как можно раньше.
Аторвастатин 40–80 мг/сут или розувастатин 20–40 мг/сут; цель LDL-C <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) и снижение ≥50% от исходного.
7. Выписка после STEMI
У отобранных пациентов низкого риска после успешного Primary PCI может рассматриваться ранняя выписка через 48–72 часа.
Простые критерии low-risk
- Возраст <70 лет.
- ФВ ЛЖ >45%.
- Одно- или двухсосудистое поражение.
- Успешное PCI.
- Нет персистирующих аритмий.
Перед выпиской также должны быть оценены клиническая стабильность, отсутствие рецидива ишемии, декомпенсации СН, значимого кровотечения и других осложнений; ФВ ЛЖ должна быть определена.
Zwolle Risk Score
≤3 баллов = low risk. Такой пациент после Primary PCI может рассматриваться для ранней выписки через 48–72 часа при клинической стабильности.