Наджелудочковая тахикардия (НЖТ)

Зафиксировать ритм и оценить стабильность

Клиническая оценка

Типичны внезапное начало и окончание регулярного сердцебиения («как будто щёлкнуло»), головокружение, дискомфорт в груди; реже — пресинкопе или синкопе. Выраженная пульсация вен шеи («симптом лягушки») поддерживает диагноз АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ): предсердия и желудочки сокращаются почти одновременно, и предсердия сокращаются при закрытых атриовентрикулярных клапанах.

ЭКГ во время приступа — основа диагноза

Аденозин как диагностическая проба

Быстрый внутривенный болюс аденозина под мониторным контролем может купировать АВ-узел-зависимую тахикардию либо вызвать транзиторную АВ-блокаду и выявить продолжающуюся предсердную активность. Отсутствие эффекта не устанавливает механизм само по себе.

Дополнительное обследование

• 12-канальная ЭКГ в синусовом ритме; по показаниям — общий анализ крови, электролиты, функция щитовидной железы и другие исследования для поиска провоцирующей причины.
• Холтер, наружный или имплантируемый петлевой регистратор — при редких недокументированных эпизодах; пациентская запись одноканальной ЭКГ может помочь, но не заменяет врачебную интерпретацию.
• ЭхоКГ — для оценки структурной патологии и функции сердца.
• ЭФИ — наиболее точный способ установить механизм; особенно полезно, если планируется аблация, и часто позволяет выполнить её в ту же процедуру.

По механизму аритмии

Синусовые тахикардии

• физиологическая — ответ на нагрузку, лихорадку, гиповолемию, анемию, тиреотоксикоз и др.;
• неадекватная синусовая тахикардия — диагноз исключения;
• синоатриальная реципрокная тахикардия — редкая пароксизмальная форма.

АВУРТ

Круг re-entry использует быстрый и медленный пути в области АВ-узла.

• Типичная slow–fast: обычно короткий RP.
• Атипичная fast–slow / slow–slow: чаще длинный RP.

АВРТ и дополнительный путь

• Ортодромная: антероградно через АВ-узел, ретроградно по дополнительному пути; QRS обычно узкий.
• Антидромная: антероградно по дополнительному пути; QRS широкий.
• WPW: предвозбуждение на ЭКГ плюс симптомная тахиаритмия. Без симптомов — бессимптомное предвозбуждение, а не «синдром WPW».

Предсердные тахикардии

Фокусная предсердная тахикардия

Единый эктопический предсердный фокус; P имеют одинаковую, но несинусовую морфологию.

Многофокусная предсердная тахикардия

Нерегулярный ритм, ≥3 морфологий P и различающиеся PP/PR/RR.

Трепетание предсердий

Macro-re-entry; типичное трепетание часто даёт F-волны около 300/мин и проведение 2:1 с желудочковой частотой около 150/мин.

Узловая эктопическая тахикардия

Редкая автоматическая тахикардия из АВ-соединения; чаще у детей и после кардиохирургических вмешательств, возможна после аблации.

Практически — по QRS

Узкий QRS: большинство АВУРТ, ортодромная АВРТ, ПТ. Широкий QRS: аберрация, предвозбуждение или ЖТ; при сомнении вести как ЖТ.

От неотложного купирования к профилактике рецидивов

Регулярная узкокомплексная тахикардия: острый алгоритм

Длительная тактика

При симптомных рецидивах выбор делают совместно с пациентом с учётом механизма, частоты приступов, сопутствующих болезней и предпочтений.

• Катетерная аблация должна быть предложена как высокоэффективный вариант первой линии при симптомной рецидивирующей АВУРТ, АВРТ, фокусной ПТ и типичном трепетании. Конкретная эффективность и риск зависят от субстрата и опыта центра; формулировка «более 95% для всех форм» некорректна как универсальная.
• Медикаментозная профилактика — вариант при отказе от аблации, противопоказаниях или отдельных клинических ситуациях. Для АВУРТ обычно рассматривают бета-блокатор, верапамил или дилтиазем при отсутствии предвозбуждения; выбор антиаритмика при ПТ требует оценки структурного заболевания и ИБС.
• «Таблетка в кармане» допустима лишь у тщательно отобранных пациентов с редкими, хорошо переносимыми и документированными эпизодами по индивидуальной схеме аритмолога, после оценки эффективности и безопасности. Это не универсальная самостоятельная рекомендация.
• Неадекватная синусовая тахикардия: исключить вторичные причины, обсуждать изменение образа жизни и медикаментозную терапию; аблация/модификация синусового узла не является рутинной стратегией из-за рецидивов и осложнений.

Бессимптомное предвозбуждение

Не оставлять без оценки. Неинвазивное исчезновение предвозбуждения может указывать на более низкий риск, но не гарантирует его отсутствие. ЭФИ используют для стратификации; к признакам высокого риска относят кратчайший предвозбуждённый RR при ФП ≤250 мс, эффективный рефрактерный период пути <250 мс, множественные пути и индуцируемую тахикардию с участием пути. При высоком риске рекомендована аблация.

Особые ситуации

• Беременность: у стабильной пациентки начинают с вагусных проб; аденозин является препаратом выбора при их неэффективности. При нестабильности выполняют синхронизированную кардиоверсию. Профилактическую терапию и аблацию планируют совместно с кардиологом и акушером.
• Профессия, спорт, вождение: ограничения определяются видом аритмии, риском синкопе, характером деятельности и местными правилами; после успешного лечения пересматриваются индивидуально.

Что должно остаться у пациента после визита