Желудочковые аритмии

Сначала — стабильность, затем механизм и субстрат

1. Немедленная клиническая оценка

• Сознание, артериальное давление, признаки шока, ишемическая боль, острая сердечная недостаточность, гипоперфузия.
• Наличие пульса: ЖТ без пульса и фибрилляция желудочков относятся к ритмам остановки кровообращения и требуют немедленной реанимации и дефибрилляции.
• Выявить потенциально обратимые причины: острая ишемия/инфаркт, гипоксия, ацидоз, нарушения K⁺/Mg²⁺, лекарственные и токсические влияния, декомпенсация СН.

2. ЭКГ во время аритмии

3. Обследование после стабилизации

• 12-канальная ЭКГ и сохранение записи самой тахикардии — ключ к последующей верификации механизма.
• ЭхоКГ — ФВ ЛЖ, локальная сократимость, клапанная патология, признаки кардиомиопатии.
• Лабораторно — K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺, функция почек, при показаниях тропонин, КЩС, тиреоидная функция и токсикологический поиск.
• Холтер/длительный мониторинг — количественная оценка ЖЭ, эпизодов NSVT, связи с симптомами.
• Нагрузочный тест — при подозрении на нагрузочно-индуцируемую аритмию/ишемию и в диагностике отдельных наследственных синдромов, если безопасно.
• МРТ сердца с контрастированием — при подозрении на рубец, миокардит, саркоидоз, аритмогенную или другую кардиомиопатию, особенно когда ЭхоКГ недостаточно объясняет аритмию.
• Коронарная оценка — при вероятной ишемической причине или остром коронарном синдроме.
• ЭФИ — для уточнения механизма, стратификации в отдельных клинических сценариях и планирования аблации.
• Генетическое консультирование/тестирование — при подозрении на наследственную кардиомиопатию или первичное электрическое заболевание; результаты важны и для родственников.

По форме аритмии и по субстрату

По субстрату

• Структурное заболевание: ИБС/постинфарктный рубец, дилатационная, гипертрофическая и аритмогенная кардиомиопатии, миокардит, саркоидоз, клапанная и врождённая патология.
• Идиопатические ЖЭ/ЖТ: при отсутствии выявленного структурного заболевания — часто из RVOT/LVOT или фасцикулярного происхождения.
• Первичные электрические заболевания: LQTS, Brugada, CPVT, short QT и идиопатическая ФЖ.

Неотложное купирование + профилактика рецидивов и ВСС

Неотложная терапия

Медикаментозное длительное лечение

• Лечить основное заболевание: оптимальная терапия СН, ИБС, воспалительного/метаболического процесса; устранение проаритмогенных препаратов и электролитных нарушений.
• Бета-блокаторы — базовая терапия во многих структурных заболеваниях и при повышенном адренергическом влиянии; выбор зависит от конкретного субстрата.
• Амиодарон/соталол и другие антиаритмики могут уменьшать рецидивы ЖТ и разряды ICD, но не заменяют ICD, когда он показан для профилактики внезапной смерти.
• При наследственных синдромах терапия специфична: например, при LQTS и CPVT ключевую роль играют бета-блокаторы; выбор препарата и дополнительные меры определяются аритмологом/кардиогенетиком.

Катетерная аблация

• Показана/рассматривается при рецидивирующей устойчивой мономорфной ЖТ, особенно при повторных срабатываниях ICD или недостаточной эффективности/переносимости антиаритмиков.
• При симптомных идиопатических ЖЭ/ЖТ из RVOT или левых фасцикул аблация по ESC является предпочтительным вариантом первой линии в подходящих случаях.
• При подозрении на ЖЭ-индуцированную кардиомиопатию оценивать нагрузку ЖЭ и причинную связь; успешная аблация может восстановить функцию ЛЖ.

ICD / CRT-D

• Вторичная профилактика: ICD — основной метод защиты у переживших ФЖ/гемодинамически значимую устойчивую ЖТ, если событие не объясняется полностью устранимой причиной и ожидаемая продолжительность жизни с приемлемым качеством превышает примерно 1 год.
• Первичная профилактика: решение основано на ФВ ЛЖ, типе кардиомиопатии/ИБС, сроках после ИМ и реваскуляризации, оптимальной медикаментозной терапии и дополнительных маркерах риска.
• CRT-D выбирают не из-за ЖТ как таковой, а при одновременных показаниях к ресинхронизирующей терапии и дефибрилляторной защите.
• Перед имплантацией обсуждать цели лечения, вероятность разрядов, осложнения, альтернативы и предпочтения пациента.

Электрический шторм

Повторные эпизоды устойчивой ЖТ/ФЖ требуют лечения в условиях интенсивного наблюдения: коррекция триггеров, седативная терапия, подавление симпатической активации, антиаритмическая терапия, программирование ICD и раннее обсуждение катетерной аблации. При рефрактерном течении могут потребоваться глубокая седация, нейромодуляция и механическая поддержка кровообращения в специализированном центре.

Что должно быть решено до выписки

Рекомендации и клинические материалы

1. ESC 2022 — Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death.
2. ACC Guideline Hub — 2017 AHA/ACC/HRS Ventricular Arrhythmias and SCD.
3. AHA/ACC/HRS 2017 Guideline — Ventricular Arrhythmias and Prevention of SCD.
4. AHA 2025 Adult Advanced Life Support — актуальная неотложная тактика при VF/pVT, ширококомплексной и полиморфной тахикардии.
5. РКО — «Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть»; клинические рекомендации утверждены НПС Минздрава РФ в 2025 году.
6. LITFL ECG Library — ссылки на реальные учебные примеры ЭКГ; схематичные полосы на этой странице созданы CardioShort и не являются записями пациентов.

Материал предназначен для профессионального обучения и не заменяет локальный протокол, полные клинические рекомендации и индивидуальное решение врача. Дозировки намеренно не приведены: они зависят от клинической ситуации, противопоказаний и используемого протокола.