КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ · ESC/EACTS 2025 · ACC/AHA 2020
Аортальный стеноз
Диагностика тяжести, фенотип low-flow/low-gradient, выбор TAVI/SAVR и наблюдение.
01 · ДИАГНОСТИКА
Подтвердить тяжесть и гемодинамический фенотип
- ТТ-ЭхоКГ — метод первой линии: Vmax, средний градиент, площадь аортального отверстия, ФВ ЛЖ, ударный объём.
- При несогласованных параметрах оценивать поток, АД, качество измерений и возможность low-flow/low-gradient АС.
- Добутаминовая стресс-ЭхоКГ — при low-flow/low-gradient со сниженной ФВ для уточнения истинной тяжести и сократительного резерва.
- КТ-кальциевый скоринг клапана — полезен при неоднозначной тяжести, особенно при low-flow/low-gradient с сохранённой ФВ.
- Перед вмешательством: КТ-анатомия для TAVI, коронарная оценка, оценка аорты и сосудистого доступа.
Симптомы + тяжёлый АС — ключевой маркер плохого прогноза без вмешательства.
02 · КЛАССИФИКАЦИЯ
Основные фенотипы
- Высокоградиентный тяжёлый АС.
- Классический low-flow/low-gradient со сниженной ФВ ЛЖ.
- Парадоксальный low-flow/low-gradient при сохранённой ФВ.
- Нормальный поток/низкий градиент — требует тщательной верификации тяжести.
- ACC/AHA: стадии A–D с учётом анатомии, тяжести, последствий и симптомов.
03 · ЛЕЧЕНИЕ
Основное лечение тяжёлого симптомного АС — замена клапана
- Медикаментозная терапия лечит сопутствующие АГ, ИБС и СН, но не устраняет фиксированную обструкцию.
- TAVI или SAVR выбираются Heart Team с учётом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, хирургического риска, анатомии, коронарного доступа и предпочтений пациента.
- ESC/EACTS 2025 расширили роль TAVI; при подходящей анатомии трикуспидального клапана возрастной ориентир в пользу TAVI снижен до 70 лет.
- У бессимптомных тяжёлых форм вмешательство рассматривается при снижении ФВ ЛЖ и других маркерах неблагоприятного прогноза.
04 · НАБЛЮДЕНИЕ / ВЫПИСКА
После вмешательства и при консервативном наблюдении
- Зафиксировать тип АС, тяжесть, симптомы, ФВ и план Heart Team.
- После TAVI/SAVR — базовое ЭхоКГ, контроль протеза, градиента и регургитации.
- Оценить антитромботическую схему в зависимости от типа протеза и сопутствующих показаний.
- При динамическом наблюдении — повторное ЭхоКГ и немедленная переоценка при появлении одышки, стенокардии или синкопе.
Практический ориентир: тяжёлый симптомный АС → не затягивать направление в Heart Valve Centre.