КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ · ESC/EACTS 2025 · ACC/AHA 2020
Митральная недостаточность
Первичная и вторичная митральная регургитация: механизм, тяжесть, Heart Team, пластика и TEER.
01 · ДИАГНОСТИКА
Сначала определить механизм
- ТТ-ЭхоКГ — анатомия створок и подклапанного аппарата, количественная оценка МР, размеры ЛП/ЛЖ, ФВ ЛЖ, давление в лёгочной артерии.
- ЧП- и 3D-ЭхоКГ — для уточнения механизма и планирования пластики/TEER.
- МРТ сердца — при несогласованных ЭхоКГ-данных и для точной оценки объёмов ЛЖ/регургитации.
- Нагрузочная оценка — при несоответствии симптомов и тяжести порока.
02 · КЛАССИФИКАЦИЯ
Первичная и вторичная МР
- Первичная МР: структурное поражение створок/хорд/папиллярных мышц.
- Вторичная МР: следствие ремоделирования ЛЖ или ЛП при относительно сохранном клапанном аппарате.
- По степени — лёгкая, умеренная, тяжёлая интегрально по визуализации.
03 · ЛЕЧЕНИЕ
Тактика зависит от механизма
Первичная МР: при тяжёлой форме предпочтительна пластика клапана, если ожидается долговременный результат.
- Симптомы, ФВ/размер ЛЖ, ФП и лёгочная гипертензия влияют на сроки операции.
- TEER — преимущественно у симптомных пациентов с тяжёлой первичной МР и высоким/запретительным хирургическим риском при подходящей анатомии.
Вторичная МР: сначала оптимальная терапия СН ± CRT.
- При сохраняющейся симптомной тяжёлой вторичной МР у отобранных пациентов TEER может улучшить исходы.
- Решение принимает Heart Team с учётом анатомии, функции ЛЖ, лёгочного давления и ожидаемой пользы.
04 · НАБЛЮДЕНИЕ / ВЫПИСКА
Что фиксировать
- Механизм и степень МР, ФВ/размеры ЛЖ, размеры ЛП, давление в лёгочной артерии.
- Наличие ФП и показания к антикоагуляции.
- После пластики/протезирования/TEER — остаточная МР и гемодинамика клапана.
- При консервативном ведении — регулярное ЭхоКГ и контроль симптомов.
Ключевой принцип: первичная и вторичная МР лечатся по разным алгоритмам — не смешивать их.
TEER (Transcatheter Edge-to-Edge Repair) — транскатетерная пластика митрального клапана «край-к-краю»: створки митрального клапана сближают и фиксируют в зоне регургитации с помощью катетерной системы, уменьшая митральную недостаточность. Примеры систем: MitraClip, PASCAL.