КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ · ESC/EACTS 2025 · ACC/AHA 2020
Митральный стеноз
Ревматический и дегенеративный митральный стеноз: эхокардиографическая оценка, комиссуротомия и хирургическое лечение.
01 · ДИАГНОСТИКА
Подтвердить анатомию и гемодинамическую значимость
- ТТ-ЭхоКГ: площадь митрального отверстия, средний трансмитральный градиент, давление в лёгочной артерии, размеры ЛП, функция ПЖ, сопутствующая МР.
- ЧП-ЭхоКГ — перед комиссуротомией для исключения тромба ЛП/ушка и оценки клапанной анатомии.
- Нагрузочное тестирование/стресс-ЭхоКГ — при несоответствии симптомов и показателей покоя.
- Оценивать наличие ФП и тромбоэмболического риска.
02 · КЛАССИФИКАЦИЯ
Этиология и тяжесть
- Ревматический МС — классический вариант с комиссуральным сращением.
- Дегенеративный МС — часто связан с выраженным кальцинозом митрального кольца.
- Тяжесть оценивается интегрально по площади отверстия, градиенту, давлению в лёгочной артерии и клинике.
03 · ЛЕЧЕНИЕ
Комиссуротомия при подходящей анатомии
- Диуретики и контроль ЧСС уменьшают симптомы, но не устраняют механическую обструкцию.
- При ФП — антикоагуляция согласно рекомендациям; при ревматическом МС предпочтение отдаётся антагонисту витамина K.
- Чрескожная митральная комиссуротомия — предпочтительный метод при клинически значимом ревматическом МС, подходящей анатомии и отсутствии противопоказаний.
- Хирургическое лечение — при неподходящей анатомии, наличии противопоказаний к комиссуротомии или необходимости сопутствующей операции.
Перед комиссуротомией: исключить тромб ЛП и значимую МР.
04 · НАБЛЮДЕНИЕ / ВЫПИСКА
Динамическая оценка
- Контроль симптомов, ЧСС/ритма, давления в лёгочной артерии и размеров ЛП.
- После комиссуротомии — площадь отверстия, остаточный градиент и степень МР.
- При ФП — контроль антикоагуляции и профилактика тромбоэмболий.
- При прогрессировании симптомов или лёгочной гипертензии — повторная оценка Heart Team.
Практический ориентир: у симптомного ревматического МС с подходящей анатомией не откладывать оценку для комиссуротомии.